2021上半年以来，永康市医疗保障局深入贯彻落实党中央、省委、金华市委重要决策部署，围绕年初永康市委全会和政府工作报告确定“五攻坚四清单双承诺”等主要任务稳步开展各项工作。在基金监管方面通过“智慧共管 村社共治 政企共赢”等手段，全省率先打造“医保基金安全生态圈”，相关工作分别受到副省长成岳冲和金华市委常委祝伦根批示肯定；全面贯彻落实市委市政府提出的奋力打造“世界五金之都品质活力永康”目标，开展“五推进五提升”打造“品质医保”行动，加快推进“公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、绩效医保、法治医保”建设，一是推进门诊“APG 点数法”付费改革，提升基金使用绩效；二是推进 30 分钟医保服务圈建设，提升经办服务质量；三是推进“驻院巡查代表制”覆盖面，提升“四色预警”监管内涵；四是推进药械集中采购和药价保联动，提升医保支付结构水平；五是推进“刷脸+扫码”支付，提升就医结算便捷度；做法受到省局杨烨局长批示肯定；同时永康市医疗保障局牢牢把握政治方向，扎实推进医保各项改革：成为金华市医保监管“进销存”工作试点。现将上半年的主要工作情况汇报如下：

一、上半年工作总结

（一）多点发力，医疗保障更精准

1.深化医保支付改革，推进门诊“APG”付费改革。根据金华市医保局 金华市财政局 金华市卫健委联合下发《关于印发金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）的通知》（金医保发〔2020〕86号）要求，2021年起，我市门诊费用实行门诊“APG”付费改革。为有序推进医保支付改革工作，上半年以来，我局梳理改革各项任务，并对各项任务进行细化分解、明确时间节点，制定了门诊“APG”付费改革工作方案。一是有序推进费用测算工作，截至5月底，已完成人头包干费测算、APG分组工作量50%以上。二是强化业务培训，邀请金华市医保局、中公网相关专家进行业务培训，提升政策知晓率和业务水平。三是强化舆论管控，召开医疗机构座谈会梳理付费改革中可能出现舆情，及时进行研判引导化解，目前已化解器官移植患者开药周期缩短的群体上访案件。

2.落实药械带量采购工作。根据国家、省、市药械带量集中采购工作要求，有序推进各批次药械集中采购工作，合理引导使用集采药品，按时完成采购约定任务，减少群众药品费用支出。有序推进国家第四、第五批次及省第一批次集采等药品数据采集申报和采购工作。截至5月底完成国采第四批采购任务数22%，省第一批采购任务数56%，冠脉支架集采任务数58%，髋关节、球囊集采任务数45%。目前通过药械带量采购共节省药品费用4640万元左右。

3.“两个100%”兜底保障工作。一是“两个百分百”落实情况，困难群众资助参保、费用救助实现“两个百分百”。截至5月底，资助基本医保参保4785人，金额843.7万元；资助大病保险选缴4814人，金额144.01万元。救助人数2809人，救助人次25859人次，救助金额207.1万元。二是开展困难群众因病致贫返贫问题专项治理，及时出台工作方案。加强大额医疗费用信息推送，实现与民政等部门信息共享。

4.加强基金运行研判工作。截至2021年3月底，职工医保、城乡居民医保统筹基金发生额同比增长分别为29%、19%，基金运行形势不容乐观。为进一步加强医保精算化管理，合理控制医疗费用增长，医保与卫健、财政等部门召集市内二级及以上医疗机构召开了2021年一季度医保基金运行分析会。通报一季度医保基金收支、基金总额预算执行、医疗费用增长等情况，并对医疗费用、就诊人次、均次费用等指标同比增幅较大的医疗机构进行了通报。通过基金运行分析研判，增强医疗机构控费意识，提升控费精准度，在保障群众合理医疗需求同时，遏制不合理费用支出。截至5月底，职工医保、城乡居民医保统筹基金发生额同比增长分别为23%、14%，与一季度同比增长情况相比，增长率下降了6个百分点左右。

5.完善年度绩效考核办法。根据省、市工作重点，结合我市实际情况，对医疗机构绩效考核办法进行完善，同时对零售药店考核办法重新进行了修订，以推进重点改革任务落地，提升医保基金绩效管理，提高医药机构精细化管理。完善医疗机构绩效考核办法中，从改革任务落实、控费情况、医疗行为规范情况、宣传引导等方面进行补充完善，重点突出对改革工作保障力度和基金监管高压态势。在零售药店考核办法中，强化履约管理、医保监管、创新服务、群众满意度等方面考核，并加强退出机制建设，对考核等次不合格或连续二年考核合格等次的，取消其医疗保障服务协议。目前，已拟定医药机构绩效考核办法，并对两定医药机构开展意见征求中。

（二）多措并举，经办服务更优质

6.制定医保服务“五个标准化”服务标准。一是业务经办流程标准化。出台医疗保障经办服务事项标准化服务手册，力争实现服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简的服务目标。二是业务经办用语标准化。全面梳理业务经办中常见问题，制定医保政策、业务标准化问答手册，对问题统一回答口径。三是业务经办窗口标准化。窗口统一标志标识、统一办公设施，统一经办流程。制定服务承诺制、首问责任制、限时办结制、一次性告知服务规范等制度。四是待遇结算标准化。启用国家医保局药品目录、诊疗目录，打破以各省为界的医保报销目录，强化参保人员的公平性；出台意外伤害等第三方责任的分担比例，明确基本医保承担份额，确保参保人员的医保待遇充分享受。五是协议管理标准化。保障基金安全、 规范协议管理，减少协议处理自由裁量权，强化协议处理标准化建设。制定自由裁量基准，细化协议处理标准。

7.推进“互联网+医保”试点工作。联合卫健、互联网医疗机构进行系统改造，在互联网医院APP端对就诊人员进行实名认证，并向医院发起就诊需求，实现所有医保事项“掌上办，网上办”，形成“线上申请、线下寄达、全程追溯”的“零次跑”全流程网上办理模式。今年，永康医院先行试点工作，目前系统程序已基本改造完成，并进行数据测试中，6月底前开通“互联网+医保”就诊结算功能，进一步方便慢性病患者就医复诊。

  8.推进“电子医保凭证”激活工作。组建了4支以班子成员任组长的医保党员先锋队，着力解决推广医保电子凭证面广量大问题，及老年、儿童等群体激活不便堵点，每名干部至少结对一个基层卫生院，走村进户宣讲引导激活工作。每月15日主题党日局党支部选取一个红色老区专门到老百姓家中现场指导宣传推广医保电子凭证。同时加强医保网格员、家庭签约医生等队伍管理，充分发挥两个队伍贴近群众、亲和力强特点，打通医保服务“最后一公里”。截至2021年5月29日我市医保电子凭证激活人数316040人，激活率达到50.08%，率先完成金华市医保局下达的5月份激活率目标。

9.深化参保扩面和重复参保清查工作。一是通过“1+3+N”医保经办服务模式，各乡镇（街道）、行政村、农商银行的54个医保服务网点持续开展基本医疗保险和大病保险中途参保、补缴工作。截至2021年5月底，通过“掌办”、“线下办”等多种途径办理基本医疗保险中途参保共计3401人，大病补缴共计 2986 人。二是开展重复参保清查工作。配合省市部署的基本医疗保险重复参保清查工作，通过落实责任、层层分解的方式督促各乡镇（街道）对重复参保人群进行全面摸底调查，共完成城居内重复参保 235人和跨制度重复参保 678 人重复参保确认工作。

10.率先实现所有二级以上医疗机构“刷脸就医”。我局在去年中医院率先试点“人脸识别+信用付”的基础上，深化“最多跑一次”改革，积极与卫健、永康农商行等部门沟通对接，截止到6月初，我市所有二级以上定点医疗机构已全面实现“刷脸就医”。截至目前，我市共9家定点医疗机构可提供“医保卡支付”、“手机电子医保凭证”、“人脸认证就医”的三选一新型诊疗付费模式，为老百姓在各种情况下就医提供方便。通过优化流程，医疗服务结算效率提升近50%，就诊时间节约近60%，已有11989人次享受了“刷脸就医”带来的便利。通过“人脸识别信用医疗无感支付云平台”，还可实现“先看病，后缴费”的信用模式，目前首批31.68万名信用医疗用户已全面开放。下一步将在乡镇中心卫生院继续推进该项工作。

11.率先实现高频民生事项跨省通办。 4 月份市医保局相关业务负责人一行人赴万年县，通过与万年县医保局和万年永康商会等相关部门对接洽谈，共梳理基本医疗关系转移接续、异地就医备案、门诊费用跨省直接结算、新生儿参保、外伤害住院受伤原因协查、医疗费用核查等六项高频办理事项：通过“掌上办、网上办”（赣服通APP、微信公众号“微爱万年”）和协同经办机制（万年和永康医保工作人员点对点对接，微信、QQ邮箱、邮寄等方式确认信息后办理），实现医保业务跨省通办。下一步将进一步医保代理代办业务扩展到在永康务工密集的其他省市，以建设“世界五金之都，品质活力永康”为导向，不断推进公共服务均等化工作，实现“所有新永康人都可以享受同等医疗”目标。

12.进一步完善生育保险无感智办生育津贴汇款个人政策衔接。根据《浙江省女职工劳动保护法》第十六条规定，企业女职工享受产假期间生育津贴的，用人单位不再支付产假期间工资。永康市医保局完善生育保险无感智办生育津贴汇款个人政策衔接，全额拨款机关事业单位临聘人员个人津贴发放后，医保中心通过浙政钉推送给单位相关负责人。

（三）多管齐下，基金监管更全面。

13.建立标准化、数字化监管体系。以国家医保智能监控示范点建设为契机，推进标准化、数字化建设。基本形成“互联互通、信息共享、相互印证、智能一体”的医保数字化监管体系，实现依法监管、规范监管、精确监管、联合监管、公平监管，信用监管，保障医保基金安全。建立定点医药机构“药品、耗材进销存监管平台”，建立定点医药机构的全库存管理监管平台，实现永康市定点医药机构药品和高值耗材“进销存”监管全覆盖，对定点医疗机构药品、高值耗材进销存情况实时电子追溯监管，同时实现医保刷卡实名认证，有效防止虚假售药、药品串换、药品回流套取医保基金等违法违规现象。开展DRGS大数据监管，在“病组点数法”基金结算服务体系下，以人工智能、大数据分析技术为基础，建设全市DGRS基金监管能力，开展立体形式的基金综合监管工作。二级及以上定点医疗机构内控前置，将上传的医保数据通过第三方审计机构根据浙江省医保基金监管规则进行事先审核，过滤违规医保费用，将医保基金监管从事后向事前前移。阳光智能监管全覆盖，发挥智能审核作用，阳光智能审核覆盖我市两定点机构，截至目前，扣回违规医药费用23.56万元。

14.聚合第三方力量，提升医保基金监管水平。聘请第三方审计，聘请第三方审计公司对我市六家定点医疗机构近两年的医保基金使用情况进行审计，发现限定使用的药品、医疗服务项目、医用材料等未严格按医保规定支付，具体表现在超医保支付服务、串换收费、重复收费等情况。根据《永康市定点医疗机构医保服务协议》第三十八条第（十一）款规定追回违规金额，并处以该违规金额1倍的处罚，合计追回156.62万元。引入第三方监管力量，截至目前，完成87家定点零售药店的巡查工作；对三家公立定点医疗机构，1家民营医疗机构“驻院巡查”发现重复收费、治疗项目串换、治疗时间低于物价规定、护理记录欠缺等问题，拒付（追回）违规费用411.73万元；“意外伤害调查”查实受伤情况不符合医保报销的逾300件，节约医保基金支出396.73万元。

15.开展集中宣传月活动。2021年4月，我局精心组织，紧密围绕“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”主题，有针对性地开展宣传活动。利用报刊、电视、户外大屏、楼宇终端、公交移动电视等传统媒体，投放滚动字幕，播放宣传片，及时有效让社会公众知晓《条例》，在永康市广播电台“医保之窗”栏目里专题解读条例8次；18家定点医疗机构大屏幕滚动播放医保监管动画小视频；开展4次座谈会，邀请定点医药机构代表，深入学习领会《条例》；现场宣传30次，共发放宣传折面3000份，宣传海报200份，条例问答手策1000份，横幅标语10条；发布法律法规、政策解读29则；围绕《条例》、《医保服务协议》、《医师管理暂行办法》等相关医保政策进行培训的医疗机构30家、药店87家，医保医师签订《医保医师承诺书》1756份。

16.开展“打击三假”专项行动。聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，市医保局开展专项整治活动。定点医疗机构自查自纠，定点医药机构对照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《浙江省医保基金监管手册》全面自查纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，主动交回违规费用653.27万元。经办机构核查，一是通过提取2020年医保结算系统数据对我市39家定点医疗机构、186家村卫生室（服务站）、86家药店进行比对；二是抽取2020年至2021年4月经办机构收取的报销票据3479份（其中医疗保险报销票据2149份，生育保险报销票据1330份）进行核查；三是第三方机构通过视频监控对我市所有定点零售药店进行巡查。共追回医保基金12.36万元，移交司法机关处理1例，暂停医保服务协议6-12个月1例。

17.开展定点医疗机构专项治理“回头看”专项检查。检查中发现各定点医疗机构存在不同程度的分解住院、挂床住院、不合理治疗、套高病例等的违规违约行为，本次共处理了9家定点医疗机构，拒付（追回）违规费用6.46万元，并处罚款12.11万元，合计节约医保基金18.57万元，扣除违规医保医师积分38分。

二、2021年下半年计划

1.推进年度绩效考核办法工作。根据意见征求情况，逐步完善年度绩效考核办法（拟定稿），并予以下文执行。

2.继续推进门诊APG付费改革工作。根据文件要求，有序推进人头包干费测算、APG分组及试运行工作。

3.继续推进药械集中采购工作。落实国家、省、市药械带量集中采购相关批次采购任务，鼓励引导使用集采药械产品，减轻群众就医负担。

4.推进困难群众因病致贫返贫问题专项治理工作。根据工作安排，有序推进医疗救助各项工作。

5.继续推进医保电子凭证推广应用工作力争完成医保电子凭证结算率30％以上及激活率80%以上的全年目标。

6.加快推进药店“网钉店送”工作。年底前至少开通5家，力争早日实现全区域覆盖送药“上山进岛”医保结算。

7.做好扩面征缴工作，加强医保政策宣传力度，提高全民参保意识，确保户籍人员基本医保参保率达到99.5%。

8.做好医保精准扶贫工作。继续与民政、残联等部门密切保持沟通协调，确保医疗救助政策落实率达到100%，符合条件困难群众资助率达到100%。

9.积极推进门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算。深入推进高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大的门诊慢特病全国联网结算工作。

10.全面推进医疗保障领域政务服务高质量“全市通办”。根据金华市医疗保障局《加快推进金华市医疗领域政务服务高质量“全市通办”的通知》文件精神，全面推进完成18个全市通办业务事项。

11.继续开展“四色预警”基金云治理监管。重点约谈黄色预警、橙色预警和红色预警的单位，对苗头性、倾向性问题及时进行提醒及督导整改。

12.继续推进“住院巡查代表制”工作。下半年进驻市内三家规模较大的定点医疗机构。

13.深入推进“双随机、一公开”监管工作，实现市内定点医药机构全覆盖。

14.正式启动运行“药品、耗材进销存监管平台”。对定点医疗机构药品、高值耗材进销存情况实时电子追溯监管。

15.深入开展打击欺诈骗保专项整治行动。专项整治覆盖全市所有定点医药机构，覆盖2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。