坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九届六中全会和省委十四届十次全会精神，认真落实市第八次党代会和省、市医疗保障工作会议精神，坚持稳中求进的总基调，按照“扛旗争先、拼搏实干”要求，围绕打造“全民安心医保城市”主线，聚焦市级统筹、医保数字化改革、创建省级国家级医保基层服务示范点、行政执法规范化建设、完善“四色预警基金监管”等重点目标任务，为打造“世界五金之都、品质活力永康”继续贡献医保力量，并以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、以“PDPM点数法支付改革”为抓手，全面实施市级统筹工程，打造“支付方式改革闭环管理圈”

1.推行急性后期“PDPM点数法”支付。在2021年先行试点基础上，扩大PDPM支付医院覆盖面，规范病人出入院管理，提高住院结算周期，有效缓解长期康复病人“被出院”问题，构建安心支付场景，助力打造全民安心医保城市。(责任科室：综合业务科、医保中心)

2.深化“病组点数法”支付。一是优化“一老一小一特殊”等分组，细化日间手术差异支付政策，探索高难病例补偿机制，完善特需医疗服务费用支付政策，提升医保精细化水平。二是实行DRG同病同价，做好两批80个同病同价病组落地，引导常见病、多发病留在基层，促进分级诊疗。(责任科室：综合业务科、医保中心)

3.完善门诊“APG点数法”支付。完善优化门诊支付方式改革，促进医疗机构精细化管理和家庭医生签约服务。(责任科室：综合业务科、医保中心)

4.推广中医按疗效价值支付。根据金华市医保局统一部署，遴选部分病种试行，鼓励医疗机构提供高质量中医药服务，不断减轻患者负担，力争7月出台相关政策。(责任科室：综合业务科、医保中心)

5.全面落实市级统筹统一政策。全面落实统一职工医保单位缴费比例和城乡居民医保财政补助标准，确保基金可持续。执行金华市统一医疗服务价格，逐步理顺比价关系，进一步优化医院收支结构。执行统一医疗救助政策，助力乡村振兴战略，扎实推动共同富裕。助推金华市生育保险政策统一，积极落实三孩生育政策落地实施。(责任科室：医保中心、综合业务科)

6.推进医保基金基金统收统支。强化医保预算管理，合理编制2022年基金预决算。强化基金征收机制，加强部门协同数据共享，实现应保尽保。(责任科室：医保中心)

7.健全门诊共济保障制度。积极稳慎推动健全职工医保门诊共济保障机制改革，稳步提高门诊待遇，持续完善居民“两病”门诊用药保障机制，引导政策规范统一，并做好政策宣传解读，确保改革平稳有序。(责任科室：综合业务科)

8.深化多层级医疗服务价格调整。根据上级部署，按照“控总量、调结构”原则加强宏观管理，建立灵敏有度价格动态调整机制，优化医院收入结构，提高医疗服务占比。启动基层医疗机构医疗服务价格调整，厘清价格补偿与财政补偿的边界，探索适用于基层医疗机构的医药服务价格补偿机制，支持“名医下沉”和中医药传承创新发展。（责任科室：综合业务科）

9.推进药械集中带量采购。持续推进国家、省、市药械集中带量采购工作，合理引导使用中选产品，按时完成中选产品约定采购任务，减轻群众就医负担。指导医院按要求完成药品、医用耗材货款结算，确保结算率达到100%的。（责任科室：综合业务科）

二、以“省级、国家级医保基层服务示范点创建”为抓手，全面实施数字化提升工程，打造“医保网办智办服务圈”

10.争创省级、国家级医疗保障服务窗口示范点。根据《浙江省医疗保障服务示范点建设实施方案》，按要求对医保中心服务大厅进行标准化建设，细化分解标准，完成申评材料准备，力争成为省级、国家级医疗保障服务窗口示范点。同时按照实施方案，培育一批镇街区医保综合服务示范窗口。(责任科室：医保中心、办公室)

11.巩固扩大参保覆盖面。强化部门信息协同共享，优化缴费方式，确保基本医疗保险户籍人口参保率保持稳定、大病保险选缴率稳步有升。有序推进农业转移人口市民化，畅通参保渠道，重点做好重复参保人员清理，完善农民工、灵活就业人员、新业态就业人员的参保缴费。(责任科室：医保中心)

12.构建“10分钟医保服务圈”。推进经办服务标准化、规范化建设，完善“1+3+N”经办服务平台，依托“医保网格员”，提升县、镇、村三级医保服务网络。优化上门帮办等适老化服务，方便特殊人群办理。(责任科室：医保中心)

13.推进跨省异地就医联网结算。进一步扩大跨省异地就医直接结算定点医疗机构联通范围，开通联网结算医疗机构达70%以上。加快门诊规定病种医疗费用跨省直接结算，至少开通1家定点医疗机构，实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植抗排异等5个规定病种跨省门诊直接结算。同时，迭代全市通办服务，巩固深化“首地办结制”，推动更多事项“全省通办”“全国通办”。(责任科室：医保中心)

14.上线并优化省“智慧医保”平台。稳妥做好上线并优化平台各项功能，做好“浙里医保”场景衔接。重塑相关医保服务事项，重点针对金华原有的大病保险选缴、亲情代办、个人信息变更等个性化模块进行优化，提高群众就医看病体验。同时在省“智慧医保”总体框架下，继续做好医保电子凭证推广、生育津贴支付、历年账户家庭共济备案等浙里民生“关键小事”事项推广工作，探索“网订店送”等移动支付模式，夯实医保高质量发展基石。（责任科室：医保中心）

15.推进“互联网+医保”发展。建立完善经办互联网服务大厅，实现全时域全领域信息化、电子化服务，“网上办”“掌上办”可办率达到100%，办结率达80%以上。（责任科室：医保中心）

16.推进零星报销“智能办”。运用数字化工具，开发医保零星报销智能审核系统，规范业务经办，压缩办理时间，提高工作效率，推进零星报销延伸办。（责任科室：医保中心）

17.推广医保电子凭证。强化应用场景建设，二级及以上定点医疗机构在挂号、就诊、支付、取药、取报告等就医服务全流程中需支持医保电子凭证和身份证使用。利用信息化手段解决好老年人和儿童的电子凭证激活使用问题，力争医保电子凭证结算率达50%以上。（责任科室：医保中心）

18.探索“慢病全生命周期管理”应用。按照“五个必须”要求，进一步谋划好“三张清单”，打通经办、购药、报销、健康管理等多个环节，实现特慢病评定备案无感智办、特慢病就医购药办事零距离、特慢病全周期健康管理，进一步提升群众服务满意度。（责任科室：医保中心）

19.落实两个100%兜底保障工作。用好“省大救助信息系统”，落实医疗救助对象信息数据共享,全面落实两个100%兜底保障工作。加强跨部门、跨层级业务信息协同，将个人自负费用超5万元人员信息推送至民政、残联、红会、慈善等部门机构，强化动态预警，实现精准保障。提高低保、低边人员住院医疗救助比例，实施门诊医疗救助，救助限额提高至每人每年10万元。（责任科室：医保中心、综合业务科）

20. 强化谈判药品保障。完善“双通道”保障机制，及时更新国谈药品目录，做到国谈药品“应配尽配”。三级综合性医院配药率达30%以上，“双通道”药店配药率达40%。同时做好国谈药品相关数据报送工作。（责任科室：医保中心）

三、以“推动共同富裕主题培训基层实训示范点建设”为抓手，全面拓宽“四色预警”基金闭环监管，打造“医保基金安全生态圈”

21.开展行政执法规范化建设年活动。推动共同富裕主题培训基层实训示范点建设，强化依法行政，提升示范点内涵，开展行政执法规范化建设年活动，全面提升医疗保障行政执法规范化水平。（责任科室：基金监管科）  

22.推进医保基金大数据监管。搭建DRG支付数字平台，实现门诊住院数据采集、病例分组、支付结算、智能审核、绩效评价五大功能，开展立体式的基金综合监管工作，确保医保基金支出合法、合规、合理。（责任科室：基金监管科）

23.推进“进销存”监管。按照国家医保局基金监管“两试点一示范”工作要求，持续推进“进销存”监管示范点建设，实现对定点医疗机构和零售药店的药品零售环节监管。（责任科室：基金监管科）

24.承接省“医保基金精密智控在线”应用。围绕多跨协同，迭代升级风险预警、智能审核、移动查房、信用管理等场景，不断增强风险联动预防能力。重点加强大额费用实时监控，通过各种手段，实时掌握特殊病种参保人员、就诊医院、费用情况、同比增（减）幅等情况。结合用户画像、智能审核等功能，对大额购药、频繁刷卡等异常情况及时给予预警提示，提升医保监管精准分析研判能力。（责任科室：基金监管科）

25.优化“四色预警”管理。完善预警指标管理，扩展“驻院巡查代表制”覆盖面，基本实现两定机构全覆盖。推进医疗费用事前审核，促进医疗机构内部审核和事前、事中预警，规范医疗行为。（责任科室：基金监管科）

26.构建全方位信用体系。根据《金华市医保医师信用管理办法（暂行）》，建立医保医师专家库，将医保医师信用与医保医师协议管理挂钩，加大正向激励作用，充分发挥医保医师规范服务行为的主观能动性。开展定点零售药店信用管理工作，逐步形成以医保信用为基础的新型监管和治理机制。同时，加强行业自律，开展DRG支付自律互审，提升医保现代化治理水平。（责任科室：基金监管科）

27.强化基金绩效评价。加强基金运行管理，巩固绩效意识，组织开展2021年基本医保基金绩效评价分析研判工作，做好2022年基金绩效评价工作，提升我市基金绩效评价在全省名次。（责任科室：基金监管科、医保中心）

28.探索建立中药饮片监管新机制。依托全民安心医保城市综合管理平台，对中药饮片进货价格、数量、使用情况等进行实时动态监管，形成全新监管机制，破解中药饮片价格监管难。（责任科室：综合业务科）

29.深化多层级医疗服务价格调整。根据上级部署，按照“控总量、调结构”原则加强宏观管理，建立灵敏有度价格动态调整机制，优化医院收入结构，提高医疗服务占比。启动基层医疗机构医疗服务价格调整，厘清价格补偿与财政补偿的边界，探索适用于基层医疗机构的医药服务价格补偿机制，支持“名医下沉”和中医药传承创新发展。（责任科室：综合业务科）

四、加强党的全面领导，纵深推进自身能力建设

30.坚持政治建设为统领。牢固树立政治机关意识，把党的政治建设贯穿于医保工作的全过程各方面，坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者。把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为第一议题，不折不扣落实习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神。完善以“七张问题清单”为牵引的党建统领工作机制，打造跟踪督办、报告反馈、督查问责的工作闭环，有序推动清单任务高质高效完成。（责任单位：办公室）

31.推进党风廉政建设。完善“三重一大”决策和监督机制，严格落实“一把手”末位表态和“五不直接分管”制度，构建制度化、程序化、公开化的行权用权监督模式。完善内控制度，构建“决策、执行、监督”三分开的医保管理机制。落实党风廉政主体责任，从严、从小、从细抓好作风建设，进一步提高工作效能。始终保持“严”的主基调，定期开展警示教育，强化系统风险防控制度机制，建立高风险工作人员轮岗交流制度，推进不敢腐、不能腐、不想腐的氛围。（责任单位：办公室、基金监管科）

32.加强干部队伍建设。强化理论武装，全面提升干部职工政治能力，着力增强政治判断力、政治领悟力和政治执行力。开展业务技能培训，提升工作人员业务能力，做到政策讲得清楚、帐目算得明白、工作落得下去，人人争当新时代医保建设的“实干家”。（责任单位：办公室）