今年以来，永康市医保局在习近平新时代中国特色社会主义思想的指引下，深入学习贯彻党的二十大、二十届二中全会等重要会议精神，牢牢把握“打造全民安心医保城市”主线任务，扎实做好经办服务、市级统筹、基金监管等工作，持续推进医疗保障事业高质量发展。现将上半年的主要工作情况汇报如下：

一、特色亮点工作

1.两费征缴率连续三年获金华市第一。强化“以人民为中心”的医保工作理念，充分发挥职能优势，以开展医保征缴“百日攻坚”专项行动为载体，构建协同联动、数据共享、督查通报等三项机制体系，强化队伍建设，推动服务前移，有效激发居民医疗保险参保积极性，实现参保扩面提质增效，真正做到“应保尽保”，为群众托底。2020-2022年，我市两费征缴率连续三年位列金华市各县（市、区）第一，户籍参保率稳定在99.5%以上，“金惠保”投保率达到95%以上。

2.创新开展院端“驻院服务站”建设。进一步发挥“康康·医保小屋”省级医疗保障服务窗口示范点辐射引领作用，拓展完善市镇村三级医保服务网络，在永康市第一人民医院设立“驻院服务站”，将20项医保高频经办业务和咨询医保事项全部下沉，进一步提高优质医保服务可及度。该项目合计投入资金17万元，现已进入招标流程。

3.打造医保基金监管基层综合治理模式。坚持以“社会综合治理+部门联合执法+互联网智慧监管”模式系统化推进医保基金监管工作，构建“1+3+N”基金监管社会综合治理网格体系，高效推进基金监管工作。5月，在金华召开的“全市打击欺诈骗保专项整治工作”上，我局作为医保系统唯一代表进行典型经验介绍，目前，正在积极争取省级医保基金监管基层综合治理试点。

二、上半年工作总结

（一）坚持党建统领，扎实推动队伍全面建设

1.积极推进清廉医保建设。深入学习贯彻党的二十大精神，制定完善清廉医保工作方案，重点聚焦基金监管等五大风险领域，健全完善科学决策运行等五项机制，制定出台《关于进一步加强工作纪律的通知》，细化明确考勤制度等7项纪律，严格落实工作纪律日常监督检查制度，全力开创清廉医保事业发展新局面。截至目前，已召开部署会议2次。

2.扎实推进“安心医保”党建高地建设。制定出台《关于推进“安心医保”党建高地建设的通知》，构建“安心医保”长效学习机制，综合提升党员干部理论素养和业务能力，开展“安心医保”示范引领行动，组建“党员一线突击队”，将党员干部智慧和力量全部汇聚到医保改革、共富项目上，持续深化“安心医保”党建品牌创建，建好建强基层战斗堡垒。

3.深入开展“四大双千”活动。局领导班子分组带队下沉基层一线，常态化结对帮扶，重点围绕医保领域“急难愁盼”问题，主动靠前服务，精准调研摸排，及时梳理共性、个性问题，建立清单式闭环服务机制，切实为民纾困解忧。截至目前，已收集梳理个性问题11个，共性问题10个，解决17个，化解率81%。

（二）坚持为民惠民，逐步完善医保支付闭环

1.落实“三个100%”兜底保障工作。健全跨部门信息共享和交换机制，建立困难群众台账管理，及时落实医疗救助待遇，实现困难群众资助参保率、医疗救助政策落实率、高额费用化解率三个100%。

2.深化医药服务供给侧改革。持续推进国家、省、市药械集中带量采购工作，召开全市药械采购结算率专题部署会，巩固提升药械采购结算率。推进中医按疗效价值付费工作，积极开展学习培训。截至目前，已申请中医按疗效付费医疗机构9家，开展业务医疗机构3家，完成病例数8例。

3.全面做实市级统筹。根据省、金华市统一部署，稳慎推动健全职工医保门诊共济保障机制改革和推进2022年度基金运行清算、公务员补助政策统一、长期护理保险等各项工作，加强政策宣传和舆情引导，积极化解改革中的风险和挑战，确保改革大局稳定。

4.部署落实口腔种植医疗服务提质降费专项治理工作。制定出台《永康市口腔种植医疗服务提质降费专项治理工作方案》等文件，开展口腔种植医疗服务网格化业务指导，引导医疗机构通过透明价格、优质服务等实现提质降费专项治理工作高质量发展。

（三）坚持便民利民，稳步提升经办服务效能

1.全面做实各级民生实事。省级民生实事：永康市第一人民医院等7家医疗机构已开通门诊慢特病跨省直接结算；跨省住院费用直接结算率达78.02%，均已完成任务目标；惠民保参保人数59.6万人，已完成年度目标。金华民生实事：已确定永康市第一人民医院驻院服务站建设方案。永康民生实事:“金惠保”投保率达95.71%，位居金华第一。

2.积极推进“互联网+医保”建设。督促指导医疗机构完成数据接口改造和标准化测试工作，进一步提升群众满意度。目前，永康市第一人民医院等4家日结算量超1000笔的二级以上医疗机构均已开通医保移动支付结算。

3.推进医保电子凭证推广应用工作。督促定点医药机构开展医保电子凭证接入改造，重点跟进省内异地就医直接结算系统的接入改造工作，确保实现医保电子凭证线下扫码就医、购药，有序提升医保电子凭证结算率。目前，我市医保电子凭证结算率为52.53%。

（四）坚持全面监管，确保基金安全运行

1.积极开展基金监管宣传月活动。圆满承办金华全市医保基金监管集中宣传月活动启动仪式，积极开展集中宣传，通过开展一次信用承诺接力活动等“五个一”活动，有力营造社会齐参与、共监督的良好氛围。截至目前，已有定点医药机构代表200余名，医保医师2079名作出接力承诺，发放、张贴各类宣传资料280份。

2.开展多方位专项检查。一是做好省小飞检工作。全力配合省局第一批、第二批小规模飞检，聚焦重点领域梳理问题，以疑点数据为切入点，结合现场检查、病历调取、人员询问等方式展开检查。共发现重复收费、超医保支付范围等8大类14个具体问题，涉及违规金额70.48万元。二是开展“双随机、一公开”巡查工作。制定年度检查计划，有序开展定点医药机构巡查工作。截至目前，完成定点零售药店检查数162家，定点医疗机构检查数24家，实现双随机检查占比91%。三是开展专项领域自查自纠工作。根据上级统一部署，积极开展国家和省飞行检查发现问题自查自纠、定点医疗机构医学检验领域自查自纠、口腔领域专项整治等行动，涉及金额共计214.51万元。

3.深化“四色预警”基金闭环监管。一是加强数据回流工作。依托“智慧医保”平台，加强数据回流，强化大数据分析预警。二是巩固政保合作成效。扩大“驻院巡查代表制”覆盖面，在覆盖二级以上医疗机构的基础上，有序推进民营定点医药机构驻院监管。深化“意外伤害调查”项目，强化合规提升成效。截至目前，共调查外伤病人1822人次，其中不可报301件，涉及医疗总费用约311.25万元。三是推进院端前置审核。依据浙江省医保基金监管规则，引导院端HIS系统升级改造，提升院端审核和事前、事中预警。截至目前，我市二级以上定点医疗机构已完成升级改造。

三、存在主要问题

1.省平台功能不够完善。医保经办系统切换为省系统后，数据回流尚未实现，许多医保数据无从获取，导致基金分析、监管工作缺少数据支撑，难以高效开展。

2.城乡居民医保基金收支难平衡。由于医保报销待遇提高，群众医疗需求释放，城乡居民医保的统筹基金支出快速增长。以及出生人口下降、就业群体向职工医保转移等因素，造成基金源头节流，城乡居民医保基金支付压力逐步显现。

四、2023年下半年计划

1.全面做实市级统筹。根据省、市统一部署，积极稳慎推动健全职工医保门诊共济保障机制改革，确保改革平稳有序。有序做好2024年度“两费”征缴和基金收支计划编制工作，落实医疗保障待遇清单制度。

2.推进集采药品“两进”试点项目。推进国家带量采购中选药品进医保药店、进村卫生室活动，永康市在金华市率先开展国家带量采购药品进村卫生室试点工作。

3.民生实事工作。根据上级统一部署，有序推进省、金华、永康各级民生实事，确保各项工作落实落细，提升群众获得感。

4.持续推进数字化改革。迭代升级“安心医保支付”工作，推进OCR智能零星报销，推进医保电子凭证应用，优化“智慧医保”平台功能，推进数据回流，优化平台各项功能，推动跨省异地就医直接结算。

5.提升“康康·医保”服务品牌内涵。以示范点为切入口，宣传“康康·医保”服务品牌，推进县、镇、村三级服务平台和驻院服务站建设，助推公共服务优质共享。

6.省级医保基金监管基层综合治理试点。持续深化“四色预警”闭环监管，推进行政执法规范化建设，全面提高医疗保障行政执法规范化水平。创新出台《永康市医疗保障基金使用负面清单》，开展定点零售药店星级评定，树立行业标杆示范引领，提升规范意识和服务水平。

7.推进“安心医保”党建高地建设。开展机关党建高地创建行动和机关效能革命，推进清廉医保建设，做到以党建领跑推动发展领先、党建破题推动发展破局。

8.加强党的全面领导。全面学习贯彻党的二十大精神，结合学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，深入学习领会、准确理解把握大会的丰富内涵和精神实质，推动党的二十大精神落地见效。

                                                                            永康市医疗保障局

                                                                              2023年6月27日