今年以来，永康市医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，以服务大局为主线，以人民健康为中心，紧紧围绕市委市政府和上级医保部门年度重点工作目标任务，扎实做好经办服务、待遇保障、支付改革、基金监管等各项业务工作，持续推进医疗保障事业高质量发展。现将上半年的主要工作情况汇报如下：

一、特色亮点工作

1.开展医保基金使用能力提升工程。组建巡回宣讲团，对全市47家定点医疗机构开展巡回宣讲，巡回宣讲团成员立足各自岗位特性，积极筹备，将医保基金使用监督管理条例、省市飞检常见问题等纳入宣讲内容，制定宣讲主题清单，医疗机构按需点单，针对性开展宣讲活动。

2.持续推进集采药品进村卫生室工作。在2023年试点基础上，联合市卫健局出台《永康市集采药品进村卫生室奖励办法的通知》，并对110家村卫生室国采药品落地情况进行实地走访，及时指导整改发现问题，鼓励村卫生室优先使用集采药品，减轻患者负担，推进分级诊疗制度落地落实。目前，全市已有110家村卫生室（社区卫生服务站）配备使用国家带量采购药品，提前完成全年目标。

3.推进长期护理保险落地试点工作。将长护险试点工作纳入年度重点任务，根据民生实事任务进度表，将年度任务分解细化，明确工作重点和进度，确保工作的高效推进。

二、上半年工作总结

（一）强化党建统领，筑牢清廉根基

1.推动党纪学习教育落地生根。结合医保实际制定党纪学习教育工作方案，用好理论学习中心组、“三会一课”及主题党日等载体，实行“集中辅导+常态自学”“线上+线下”等模式，组织党员原原本本学、逐章逐条学，并围绕警示教育这一关键环节，通过传达剖析身边违纪典型案例、观看警示教育片等方式，切实引导党员干部知敬畏、存戒惧、守底线，自觉将党规党纪内化于心、外化于行。

2.积极推进清廉医保建设。深化“康康·医保”经办服务品牌内涵，开展清廉医保单元建设、清廉医保建设示范精品点培育、清廉医保建设示范带（清风廉路）打造等工作，切实发挥示范引领作用，促使管党治党主体责任更加有力，制度机制更加健全，权力运行更加有序，清廉指数全面提升。

3.扎实推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作。牵头开展医保领域欺诈骗保突出问题专项治理，充分发挥药品追溯码、视频监控、大数据监管在医保基金监管中的应用，有效打击虚假购药、参与倒卖药品、串换药品等欺诈骗保行为。

（二）聚焦待遇惠民，共享改革红利

1.推进政策调整落地工作。根据省局、金华市局对现行医疗保险门诊规定病种范围调整政策，落实门诊特殊病种范围统一工作。实行全省医保参保人员“一地签约、全省共享”工作，2024年5月1日起，我市参保人员签约后，在省内定点基层医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，参照金华市内签约报销比例执行。

2.迭代升级安心医保支付。持续完善门诊“APG点数法”、住院“DRG病组点数法”、康复“PDPM点数法”付费等支付方式，完善康复PDPM付费机制，优化病组分组、完善支付规则，持续推进中医按疗效价值付费工作，在原先10个中医按疗效价值付费病种基础上，新增股骨颈骨折等6个病种。今年以来，各医疗机构中医按疗效价值付费病例数共39份、总金额28.96万元。

3.落实“三个100%”兜底保障工作。健全跨部门信息共享和交换机制，建立困难群众台账管理，及时落实医疗救助待遇，实现困难群众资助参保率、医疗救助政策落实率、高额费用化解率三个100%。

（三）聚焦便民服务，提升经办效能

1.全面做实各级民生实事。省级民生实事方面：实行全省医保参保人员“一地签约，全省共享”基层门诊签约报销比例达60%，省内异地结算定点医院开通率达100%。根据金华市长护险专班要求，有序推进长期护理保险制度，确保达到2024年新增参保人数52万人以上的目标；金华市级、永康市级民生实事方面：目前，全市已有110家村卫生室（社区卫生服务站）配备使用国家带量采购药品，提前完成全年目标。

2.积极推进“互联网+医保”建设。试点开展医保“刷脸付”工作，召集永康市第一人民医院、永康市中医院、永康市第六人民医院等三家试点医疗机构召开医保“刷脸付”试点工作推进会，对试点工作进行详细部署，督促指导医疗机构加快信息系统改造，尽快实现“刷脸”支付，真正实现让信息数据多跑“路”，参保群众少跑“腿”。目前，三家试点医院均已完成改造并投入运行。

3.拓展医保驻点帮办服务。为进一步拓展完善市镇村三级医保服务网络，在永康市第一人民医院设立“驻院服务站”的基础上，充分发挥“康康·医保小屋”辐射引领作用，在永康市中医院等6家二级及以上公立医院延伸建立医保驻院服务站，实现医保高频服务事项在医院端办理。目前6家医院已全部完成建设并投入运行，医保驻院服务站平均每日办件量达到103件，极大的方便了参保群众。

4.创新开展医银战略合作。为加快构建统一规范、高效便捷、普惠公平、智慧精准的新时代医疗保障公共服务体系，与农商银行开展医银服务战略合作，签订合作协议，拓展医疗保障公共服务，共同打造“医银驿站”。同时，按照标识、配置、服务、人员、考评“五个统一”原则，共同推进医银合作服务站标准化建设，在中心镇设立三星级服务站，配备OCR自助终端机，其他乡镇站点设立二星级服务站，配备政务2.0自助终端机，在村（社区）设立一星级服务站。目前已与永康农商银行签订了医银服务战略合作协议，确定建设方案，并已进入施工阶段，正在分期分批对相关工作人员进行业务培训。

（四）聚焦基金监管，维护基金安全

1.积极开展基金监管宣传月活动。有序开展2024年全市医保基金监管集中宣传月系列活动，组织医疗机构开展信用承诺活动，投放典型案例曝光视频、宣传片和滚动字幕，公布举报投诉途径和奖励办法，引导人民群众广泛参与，形成全社会维护医保基金安全的强大合力。截至目前，累计签署医保基金承诺书230余份，发放宣传海报、折页共计1800余份。

2.开展定点医药机构安全体检综合巡查工作。根据省局统一部署，对辖区内除省、市局巡查对象外的其它定点医疗机构和定点零售药店开展全覆盖式实地巡查，全面巡查定点医药机构落实医保政策、协议管理、支付方式等方面存在的问题等情况，重点巡查当年国家医保局确定的重点监管领域。

3.深化“四色预警”基金闭环监管。一是“驻院巡查代表制”项目，第三方监管队伍驻点开展常态化实地巡查，从医疗服务门诊、住院、购药全过程着手，核查医疗行为真实性、规范性、合理性。二是“意外伤害调查”项目，今年以来，共调查外伤病人1820人次，其中不可报294件，涉及医疗总费用约371.34万元。三是监管前置项目。完善医保基金监管前置系统，通过线上实时监管，及时对异常数据进行全程管控，变事后被动监管为前期主动干预防范，进一步引导定点医药机构强化自我管理主体责任，逐步实现由“保姆式”监管向“自律式”监管模式的转变。今年以来，通过监管前置系统拦截违规4.5万次，减少医保违规金额126万元。

三、2024年下半年计划

1.持续推进参保提质扩面。在现有基础上，进一步拓展参保人群，扩大医疗保险参保覆盖面，确保应参尽参、应保尽保，努力夯实医保“基本盘”。

2.持续推进医银合作服务站。力争在2024年底，通过窗口代办、自助机办、站点人工帮办、客户经理上门帮办等形式，实现全市基层网点（分理处）、丰收驿站等乡村金融服务站点医保服务覆盖率达到80%以上。

3.拓展医保基层服务新模式。依托“1+3+N”医保经办服务平台，拓展“上门办、预约办、自助机办”等医保基层服务新模式，推进医保高频事项帮代办和线上线下通办，打通医保服务基层“最后一公里”。

4.全面做实市级统筹。根据省、金华市统一部署，稳慎推动职工医保门诊共济保障机制改革等工作，以长护险推广试点为契机，有序推进长期护理保险工作，进一步降低失能人群员家庭的护理负担和经济压力。

5.持续推进国采药品进村卫生室试点扩面。推动国采药品进村卫生室工作在全市范围内全面铺开，强化绩效管理，完善结余留用激励机制，进一步督促引导村卫生室优先采购使用国家带量采购中选药品。

6.精准打击欺诈骗保行为。聚焦“口腔”“特殊病种”“两低一特”等重点领域，持续推进打击欺诈骗保专项行动，推行“双随机、一公开”监管常态化，实现定点医药机构检查率100%，投诉举报查处率100%；积极参加省、金华市级飞行检查，强化模糊地带问题清理，营造良好的医保基金使用环境。

7.完善数字治理长效机制。持续深化“四色预警”监管体系，补充更新《永康市医疗保障基金使用负面清单》，迭代升级监管前置系统，强化医疗行为的事前提醒，引导医疗机构自我管理、自我约束、自我规范。

8.深化跨部门协同监管机制。强化部门协作，完善“刑事+行政”“行政+刑事”“行政+纪检”监管链条，实现医保监管协同发展、合作共赢。

9.落实定点医药机构安全体检综合巡查工作。根据省局统一部署，按计划对定点医药机构开展全覆盖式实地巡查。

10.加强党的全面领导。以开展党纪学习教育为载体，持续健全制度机制，推进清廉医保建设机制全面深化，以“全周期管理”一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，推动清廉理念、清廉制度和廉洁文化融入医保工作全过程。

                                                                                                                                                                                                     永康市医疗保障局

                                                                                                                                                                                                       2024年6月19日