2024年，市医保局在市委、市政府的正确领导下，深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，牢固树立法治意识，以法治机关建设为载体，以制度健全为保障，认真组织开展党纪学习教育，落实整治群众身边不正之风部署安排，紧盯医保治理体系和治理能力法治化、现代化工作目标，深入推进学法、用法、执法等各项工作，现将相关情况总结如下：

一、特色亮点工作

（一）构建“行纪刑”衔接工作机制。加强部门间的沟通协调，有效集成部门专业优势，拓展联合执法维度，深化行政处罚和刑事司法“反向衔接”机制，召开部门联席会议，开展重大案件会商研判，共同商讨“反向衔接”推进难堵点问题，督促推动重大案件跨部门协调处置，加快形成高效协同的基金监管新格局。同时，深化行纪“联查联办”协作机制，重点加大党员干部欺诈骗保案件联合查处力度，及时移送案件线索，依法追究当事人党纪责任，切实推动“行刑衔接”向“行纪衔接”延伸。2024年行刑衔接移送线索18条，移送案件1件且成功立案，移送立案率达100%，有力打击了医保领域违法犯罪行为，维护医保基金安全。

（二）开展医保基金使用能力提升工程。组建巡回宣讲团，对全市47家定点医疗机构开展巡回宣讲，巡回宣讲团成员立足各自岗位特性，积极筹备，将医疗保障基金使用监督管理条例等纳入宣讲内容，制定宣讲主题清单，医疗机构按需点单，针对性开展宣讲活动，切实提升基层医护人员法治意识。目前，已在第一人民医院等医疗机构开展了10期巡回宣讲，1200余名一线医务人员参与培训，宣讲会上座率高达98%。

二、主要举措和成效

（一）深入学习宣传贯彻习近平法治思想。坚持把学习贯彻习近平法治思想作为加强法治政府建设的首要政治任务，落实领导班子定期学法制度，利用理论学习中心组、党组会、周一学习夜等载体，组织学习习近平法治思想、《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国宪法》等法律法规和相关文件，不断让党员干部增强法治思维，提高依法执政能力，把学习成效转化为持续推进医疗保障事业高质量发展的强大动力。高质量开展党纪学习教育，引导党员干部树立正确权力观，公正用权、依法用权、为民用权、廉洁用权，为民政事业高质量发展提供坚强的纪律保障。同时积极动员全体干部参与学法用法“微信考试”，提升全体干部尊法学法守法用法能力。

（二）开展医保基金监管集中宣传月公众普法宣传活动。有序开展2024年全市医保基金监管集中宣传月系列活动，组织医疗机构开展信用承诺活动，投放典型案例曝光视频、宣传片和滚动字幕，公布举报投诉途径和奖励办法，引导人民群众广泛参与，形成全社会维护医保基金安全的强大合力。活动开展以来，累计签署医保基金承诺书230余份，发放宣传海报、折页共计1800余份。

（三）深化省医保基金监管基层综合治理试点工作。持续深化省试点工作，迭代完善实施方案，以提升“激发内生动力、提升监管智力、凝聚各方合力”等三力为抓手，加快推动医保基金监管法治化、规范化、智能化。开发建立监管前置系统，通过事前预警提醒、事中精准管控等功能开展线上实时监管，及时对异常数据进行全程管控，并强化事后多维分析运用，变事后被动监管为前期主动干预防范，进一步引导定点医药机构强化自我管理主体责任，逐步实现由“保姆式”监管向“自律式”监管模式的转变。今年以来，通过监管前置系统拦截违规5.2万次，减少医保违规金额151万元。该项工作获省局主要领导及分管领导批示肯定。

（四）保持打击欺诈骗保高压态势。一是开展安全体检综合巡查工作。根据巡查方案和巡查重点，结合医院类别和规模，确定巡查机构名单，配合组建省、市、县级巡查组，入驻医疗机构开展实地巡查，及时反馈巡查发现的问题，提出巡查整改要求，督促指导医疗机构做好问题整改。二是开展打击欺诈骗保“百日行动”。聚焦重点机构、重点线索、重点问题开展打击欺诈骗保专项整治暨救助人员高频住院专项整治，依法依规、从严从快处置检查发现的问题，对欺诈骗保行为形成强大震慑。今年以来，共开展了各类检查16次，处理违规“两定机构”85家次，暂停医保服务协议21家，解除医保服务协议24家，行政处罚案件10起，移送司法机关1人，刑事判决1人，公开曝光典型案例47起，共追回医保基金2466.66万元。

（五）深化“四色预警”基金闭环监管。一是“驻院巡查代表制”项目，第三方监管队伍驻点开展常态化实地巡查，从医疗服务门诊、住院、购药全过程着手，核查医疗行为真实性、规范性、合理性。今年以来，驻院巡查共核查15212人次，发现问题55个，下发预警告知书32个，节约医保基金近640万元。二是“意外伤害调查”项目，今年以来，共调查外伤病人5054人次，其中不可报705件，涉及医疗总费用约734万元。三是“智能审核”工作。今年以来，智能审核疑点数据237.19万条，扣回违规金额达512.69万元。

三、存在的不足和原因

（一）普法执法人员力量不足。随着执法领域的不断拓展和执法标准的日益严格，现有的执法人员数量难以满足实际工作需求，且专业人才不足，监督专业性不够，导致部分执法任务执行不够及时，相关工作人员对执法过程的细节把控不够严格。

四、党政主要负责人履职情况

（一）坚持思想引领，强化法治意识。将习近平法治思想、宪法、民法典等内容纳入党组会、理论学习中心组、全体会议重要学习内容，通过线上线下相结合的方式，组织全局党员干部开展专题学习，确保法治思想深入人心。

（二）加强组织领导，完善制度建设。局党组切实加强对法治政府建设的领导，党组书记、局长认真履行第一责任人职责，亲自部署、亲自过问、亲自协调、亲自督办法治建设重要工作。全面落实行政执法“三项制度”要求，推进行政执法公示，做实行政执法全过程记录，完善重大执法决定法制审核，着力推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化进程。加强行政规范性文件管理，严格履行制发及报备程序，开展清理工作，并优化公开方式，规范重大行政决策行为，落实重大行政决策程序，增强依法决策意识。

五、2025年工作思路谋划

（一）进一步强化依法行政。‌提高行政效率和公信力，加大医疗保障领域执法力度，全面推进严格规范公正文明执法，提升监管能力。提高办案质效‌，规范行政执法案卷管理，健全医保行政执法案卷管理制度，确保案件事实清楚、证据确凿、法律适用正确、程序规范、格式标准，提升医保工作人员的法治意识。‌

（二）强化执法队伍建设。积极组织执法人员参加业务培训，提升行政执法人员依法行政的意识和能力。加强对依法行政工作的监督管理，督促执法人员自觉落实“双随机、一公开”、执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度，持续提升执法能力和执法效能。

（三）规范综合巡查机制。全面巡查医药机构落实医保协议管理、支付方式、内控管理等情况，完善巡查程序，形成巡查整改闭环。强化医药机构行业自律，常态化组织自查自纠，推动医药机构更加自觉规范诊疗行为。加强医保基金监管“行纪衔接”，完善专项监督、联动检查、线索移交、责任追究机制，以严肃监督执纪确保规范履职。

（四）拓宽宣传思路。全面落实普法宣传责任制，在“谁执法谁普法”普法责任制基础上，进一步细化各科室在普法中的责任。打破传统宣传方式，与现代网络传媒宣传相结合，创新宣传方式方法，拓展宣传渠道，确定宣传重点，不断总结经验，把握规律，努力创新活动形式，使普法真正走入日常生活、走入人民群众。

永康市医疗保障局

2025年1月8日