2021年7月6日5时25分许，浦江县逸发建材有限公司（以下简称“逸发建材公司”）在永康东站货场扩能及配套设施建设工程内设立的砂石加工场发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。死者李朝忠，男，汉族，户籍所在地云南省昭通市镇雄县芒部镇**村民，砂石加工场颚破喂料工。

事故发生当日11时51分，市应急管理局接110指令后，根据市政府授权，立即牵头成立由市应急管理局、市公安局、市总工会、市自然资源和规划局组成事故调查组，并邀请市纪委监委和检察院参与，展开事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人、聘请专家进行技术分析和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故有关情况

（一）砂石加工场情况

永康东站货场扩能及配套设施建设工程施工单位中铁二十四局集团浙江工程有限公司（以下简称“二十四局浙江公司”），该公司将施工过程中破方石料加工成砂石用于货场路基水稳层摊铺及混凝土拌和用于工程本身。砂石加工场位于工程建设用地红线范围内。砂石加工场面积约3000平方米，主要配备砂石破碎机械及机制砂水洗设备，计划加工砂石共计25万吨。

（二）砂石加工分包情况

2020年5月，二十四局浙江公司通过招标将永康东站货场扩能及配套设施建设工程砂石加工劳务分包给逸发建材公司（劳务分包内容包括：破碎场场地平整、硬化、碎石场修建、场内道路修筑，设备基础施工，设备购置、安装、调试、标定、维护保养，运输，碎石破碎、机制砂生产、分筛、除尘等），以砂57.77元/吨、石子33.79元/吨价格支付逸发建材公司劳务费用。2020年6月逸发建材公司法定代表人张逸武将劳务分包内容全部转包给水稳摊铺施工的李立星，由其代表逸发建材公司进行劳务分包施工，以砂32元/吨、石子20元/吨价格支付李立星加工费用。2020年10月李立星在投入砂石加工设备后，将砂石加工和水稳材料搅拌工作分包给张时春，以供应水稳材料使用的砂36元/吨、石子22元/吨和供应混凝土搅拌站使用的砂28元/吨、石子17元/吨的价格支付张时春加工费，由张时春负责组织人员进行生产作业，生产过程中所需的人工、水电、柴油、车辆运输、水净化、设备磨损、维修等一切砂石加工所产生的费用由张时春承担。

（三）现场勘验情况

1．加工流程：原料（块石与宕碴）→进料仓→振动喂料机→颚破（一破）→振动筛→圆锥破（二破、三破）→振动筛→各类建筑用石料、机制砂。

2．破碎加工主设备振动喂料机、颚破、圆锥破、振动筛均为浙江武精机器制造有限公司生产。输送带及其他附属设施为非标组装。颚破处未设置安全护栏、未配备保险带，现场未悬挂安全操作规程及安全警示标志。

3．颚破位置有明显血迹，用于清理喂料口堵塞的铁镐已断裂，镐头坠落在输送带下方。死者被发现于振动筛上。

（四）相关单位及人员情况

1．逸发建材公司住所地浙江省浦江县环城北路*号，法定代表人张逸武，有限责任公司，公司成立于2017年1月，注册资本500万元。统一社会信用代码：91330726MA28PA8H1E,经营范围：建筑材料销售；轻质建筑材料销售；建筑装饰材料销售；土石方工程施工；建筑工程机械与设备租赁。许可项目：劳务派遣服务。

2．张逸武，男，汉族，浙江省浦江县浦阳街道人，逸发建材公司法定代表人。

3．李立星，男，汉族，浙江省永康市前仓镇人，砂石加工设备投资人及逸发建材公司现场负责人。

4．张时春，男，汉族，云南省昭通市镇雄县罗坎镇人，砂石加工生产组织者。

二、事故经过及事故救援情况

2021年7月6日5时20分许，砂石场白班颚破喂料工李朝忠与夜班颚破喂料工朱啟荣交接班，5时30分许，同班机修工张清松来上班准备进行停机检修，来到颚破和振动喂料机工位时没有看到李朝忠，只发现留有他的手机，现场颚破及振动喂料机还在工作，喂料口已经被泥巴堵住，石块无法从喂料口进入颚破，且喂料机口至颚破有一段泥巴已被清理过。张清松未找到平时清理喂料口泥巴的铁镐，便拿来电锤清理泥巴，直至清理结束也未见李朝忠出现。张清松怕李朝忠出事于是叫工地上的工友寻找，6时许，工人张清聪爬上振动筛寻找发现李朝忠挂在上面已经死亡，慌忙向张清松告知。6时24分许，现场工人张清松打电话给张时春告知其李朝忠出事死亡，张时春让人联系李朝忠家属打算和家属协商解决。8时许，工友朱啟荣和其他三位工友将李朝忠从振动筛上抬至地面。10时许，李朝忠家属报警。2021年7月10日，张时春与死者家属签订调解协议。

三、事故发生原因

（一）直接原因

李朝忠在未关闭颚破和振动喂料机，未做好安全防护（如佩戴安全带、安全绳）的情况下，独自站在危险位置作业，清理喂料机堵塞的泥巴时坠入颚破喂料口，被机器碾压后经输送带送至振动筛上死亡。

（二）间接原因

1．逸发建材公司在获得砂石加工劳务分包后，将砂石加工劳务悉数转包，未履行生产经营单位的主体责任，未按规定配备安全管理人员；未在喂料口周围设置防护栏杆，未安装视频监控、报警装置，安全设备的安装和使用不符合国家标准；未在有较大危险因素的生产场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标识；未建立生产安全隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患；未按规定对相关从业人员进行安全生产教育和培训。

2．逸发建材公司主要负责人张逸武，未履行法定的安全生产管理职责，未按规定制定安全生产规章制度和操作规程中，未督促、检查砂石加工场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未保证砂石加工场安全生产投入的有效实施。

3．李立星作为砂石加工设备投资人及逸发建材公司现场负责人，未履行法定的安全生产管理职责，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划；未督促、检查砂石加工场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

4．张时春作为砂石加工生产的实际组织者，负责人员组织招用，设备设施维护，生产调度等职责，在组织生产加工过程中明知颚破喂料机口安全防护设施缺失，未安装机口防护栏及未配备安全带等有效防护设施的情况下，未及时采取措施消除安全隐患；未在清理堵塞作业时实行“一人作业，一人监护”的要求，存在人员安排不足；未制定专门的安全操作规程，未制止从业人员违章作业行为，长期放纵；未对工人开展必要的安全生产教育培训，致使工人安全意识淡薄、冒险作业；在事故发生后未及时、如实报告生产安全事故。

四、事故性质

经调查认定，该事故为一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）李朝忠在未关闭颚破和振动喂料机，未做好安全防护（如佩戴安全带、安全绳）的情况下，独自站在危险位置作业，清理喂料机堵塞的泥巴时坠入颚破喂料口，被机器碾压后经输送带送至振动筛上死亡，是此次事故发生的直接原因，对事故发生负有直接责任。因其在本次事故中死亡，故不予追究。

（二）张时春作为砂石加工生产的实际组织者，负责人员组织招用，设备设施维护，生产调度等职责，在组织生产加工过程中明知颚破喂料机口安全防护设施缺失，未安装机口防护栏及未配备安全带等有效防护设施的情况下，未及时采取措施消除安全隐患；未在清理堵塞作业时实行“一人作业，一人监护”的要求，存在人员安排不足；未制定专门的安全操作规程，未制止从业人员违章作业行为，长期放纵；未对工人开展必要的安全生产教育培训，致使工人安全意识淡薄、冒险作业；在事故发生后未及时、如实报告生产安全事故，对事故发生负有责任。其行为涉嫌犯罪，建议公安机关对其追究刑事责任。

（三）逸发建材公司在获得砂石加工劳务分包后，将砂石加工劳务悉数转包，未履行生产经营单位的主体责任，未按规定配备安全管理人员；未在喂料口周围设置防护栏杆，未安装视频监控、报警装置，安全设备的安装和使用不符合国家标准；未在有较大危险因素的生产场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标识；未建立生产安全隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患；未按规定对相关从业人员进行安全生产教育和培训，对本次事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议应急管理部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。

（四）逸发建材公司主要负责人张逸武，未履行法定的安全生产管理职责，未按规定制定安全生产规章制度和操作规程中，未督促、检查砂石加工场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未保证砂石加工场安全生产投入的有效实施，对本次事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议应急管理部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。

（五）李立星作为砂石加工设备投资人及逸发建材公司现场负责人，未履行法定的安全生产管理职责，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划；未督促、检查砂石加工场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议应急管理部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。

六、整改意见和防范措施

（一）永康市应急管理局已于2021年7月6日依法下达《现场处理措施决定书》，要求逸发建材公司暂时停止砂石加工作业。下一步要求二十四局浙江公司中止逸发建材公司在永康东站货场的砂石加工行为，关闭拆除该砂石加工场，建议将其列入“黑名单”管理。

（二）二十四局浙江公司要加强在永各项目部的管理，要求各项目部切实做好项目外协单位的监督管理工作。针对该起事故发生所属的金台铁路1标项目经理部，全面复盘项目部对外协单位逸发建材公司的监督检查情况，依据公司规定对相关责任人进行处理。

（三）金台铁路1标项目经理部要深刻吸取此时事故教训，严格要求各外协单位切实履行安全生产主体责任，制定强有力的对策措施，持续改进提升工作机制，层层压实责任，落实安全风险管控和隐患排查治理双重机制，及时消除生产安全事故隐患。