2022年4月23日11时30分许，永康市唐先初中篮球场改造工程在吊装作业过程中发生一起起重伤害事故，共造成2人死亡，直接经济损失370万元。

事故发生后，金华市委书记凌志峰、市长邢志宏、常务副市长张新宇和副市长赵秋立第一时间作出批示，要求妥善处置，深入调查，严肃追责问责，切实加强全市在建工地安全管控，举一反三做好面上安全工作，坚决防控好安全生产。永康市委书记章旭升立即做出批示，要求查明原因，依法严处，迅速开展建筑施工领域安全生产大整治，深挖根源，堵塞漏洞。永康市常务副市长郑云涛、副市长俞兰、蒋华蒙、陈伟强及应急、建设、公安、教育、市场监管和唐先镇人民政府等部门单位人员第一时间赶赴现场开展相关工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，4月23日，经市政府同意，永康市安委办（市应急管理局）联合市建设局牵头成立了由市府办、市应急管理局、市建设局、市公安局、市总工会、市教育局、市市场监督管理局、唐先镇人民政府等有关单位组成的永康市唐先初中篮球场改造工程“4·23”一般起重伤害事故调查组，并依规邀请市监察委、市检察院派员参加。事故调查组同时聘请建筑领域和特种设备领域专家参与事故调查工作，对事故原因进行技术分析。4月24日，金华市安委办向永康市人民政府发出《生产安全事故查处挂牌督办通知书》（金安委办督办〔2022〕5号），对该起事故查处实行挂牌督办。

事故调查组认真贯彻落实金华市、永康市领导同志指示批示精神，坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关人员、邀请专家论证和综合研判分析等工作，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

事故调查组认定：永康市唐先初中篮球场改造工程“4·23”起重伤害事故是一起因使用汽车起重机进行吊装作业时，起重机选型过小且违规操作引起其他作业人员从高处坠落的一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生经过及救援情况

1．事故发生经过。2022年4月23日上午，永康市唐先初中篮球场改造工程现场实际施工组织者孔伟军联系永康市胖子起重吊装有限公司（以下简称胖子吊装公司）负责人陈永吉，要求安排一辆25吨的汽车起重机来现场配合孔永辉、付新根等5名作业人员开展钢结构屋顶构件的吊装作业。10时许，司机陈方贵驾驶一辆汽车起重机（型号STC250T5-1）到现场后，对篮球场钢结构屋顶瓦片及34.5米长的不锈钢天沟进行吊装。付新根负责在屋顶上指挥，应良谷和孔加富在屋顶钢梁上负责安装天沟，孔永辉和朱龙伟负责在地面拉住控制天沟平衡的绳索。现场安全防护条件缺失，5名作业人员均未佩戴任何安全防护设施。11时30分许，司机陈方贵在吊运不锈钢天沟时，将起重机吊臂全部伸出后吊物仍无法到达吊点位置，随即下车观察并与现场人员沟通。此时作业人员发现起重机吊臂有下倾的趋势，汽车后端上翘失稳。司机陈方贵立即返回操作室紧急提升吊臂，导致吊物晃动，将应良谷与孔加富从屋顶撞落至地面。

2．事故救援情况。11时34分，现场人员孔永辉发现应良谷与孔加富坠落后立即拨打“120”。11时47分，120救护车到达现场，判断两人已死亡。

3．事故调解情况。事故单位已与孔加富家属、应良谷家属签署调解协议。

（二）事故信息接报情况

11时36分，永康市唐先镇唐先小学（以下简称唐先小学）副校长吴江华听到呼叫声，发现有施工人员坠落，立即打电话向校长徐伟报告。徐伟随即向永康市教育局吕跃军报告。11时43分，吕跃军向永康市教育局党委委员应镇报告。12时28分，应镇在赶往唐先小学途中联系了永康市110指挥中心民警胡英杰。12时32分，110指令永康市象珠派出所前往现场。12时46分，象珠派出所反馈情况后，110指令市公安局、市应急管理局、市教育局、市市场监管局和唐先镇人民政府等部门单位前往处置。14时39分，永康市应急管理局通过浙江省应急值班值守系统向金华市应急管理局书面报告事故情况。相关部门单位到达现场后，立即对现场进行封闭保护并同步开展事故调查工作。

（三）事故项目基本情况

1．工程项目概况。永康市唐先初中篮球场改造工程位于永康市唐先镇唐先四村金福路21号，建筑面积675.4平方米，总造价59.3万元，总高度9.3米，柱顶标高9米，采用独立基础，主体为钢结构，结构安全等级二级，设计使用年限25年，耐火等级二级。钢结构材料包括钢柱、钢梁、钢檩条、拉条、钢支撑，屋面材料为0.6MM厚暗扣式采钢板+50MM厚夹筋铝泊保温玻璃棉+双向不锈钢压型彩钢底板。工程计划开工日期为2022年3月8日，计划竣工日期为2022年6月6日，计划总工期90天。备案项目经理为郑侃。

2．工程招标情况。唐先小学为全国篮球特色学校，近五年连续夺得浙江省小学生篮球联赛冠军。目前唐先小学借用唐先初中篮球场训练，因篮球场为露天球场，天气对篮球训练造成较大影响。为更好助力唐先小学篮球特色发展，唐先小学向永康市发改局申请审批永康市唐先初中篮球场改造工程项目。2021年12月16日，永康市发改局批复同意永康市唐先初中篮球场改造工程项目立项（永发改审批[2021]283号）。2022年1月11日，唐先小学向永康市教育局进行工程建设招标备案，1月25日委托浙江诚远工程咨询有限公司进行招标，中标单位为金华时代建设工程有限公司（以下简称金华时代公司）。

3．工程发包情况。2021年11月，应世伟支付金华时代公司2万元年承包费，取得该公司在金华永康的经营权，并约定每个工程再支付公司工程款2%的管理费。2022年1月25日，应世伟以金华时代公司名义中标永康市唐先初中篮球场改造工程。2月初，应世伟收取3.3万元后将工程转包给王林伟，随后由王林伟与唐先小学总务胡增辉联系工程建设相关事宜。2月23日，唐先小学与金华时代公司签订永康市唐先初中篮球场改造工程施工合同。3月2日，应世伟将王林伟转给其的11863元转给金华时代公司，用于支付工程保证金。3月7日，王林伟以金华时代公司名义与以东阳市中泰钢构建设有限公司（以下简称东阳中泰公司）名义的黄亮、孔伟军签订钢结构工程承包合同。3月7日，王林伟通过应世伟支付6万元给金华时代公司。同日，金华时代公司将所收到的6万元费用支付给东阳中泰公司。3月15日，孔伟军组织人员开始进场放置预埋件，并于4月9日安排钢结构进场施工。4月13日，王林伟再次通过应世伟支付9万元给金华时代公司。4月14日，金华时代公司将所收到的9万元费用支付给东阳中泰公司。

4．工程监理情况。2022年2月，因永康市唐先初中篮球场改造工程需要监理公司监理，唐先小学总务主任胡增辉通过唐先初中总务主任介绍联系到邵尉君（浙江蟠龙工程管理有限公司监理人员）提出监理需求。邵尉君通过周伟民（浙江浙坤工程管理有限公司监理人员）联系到中珒工程咨询有限公司（以下简称中珒公司）。4月15日周伟民将中珒公司监理合同通过邵尉君转交给胡增辉。

永康市唐先初中篮球场改造工程于2022年3月初开工建设，至事故发生时中珒公司未派出本公司的监理人员对该工程进行监理，该工程实际监理人为邵尉君和周伟民。3月，周伟民前往工地查看基础建设情况。4月10日，邵尉君以监理身份登记进入工地查看。4月23日事故发生前，邵尉君进入工地测量天沟材料厚度。

（四）事故所涉相关单位情况

1．建设单位：唐先小学，住所位于浙江省永康市唐先镇唐先四村金福路21号，法定代表人为徐伟，举办单位为永康市教育局，统一社会信用代码为12330784744116719X，从事小学学历教育（相关社会服务）。

2．施工单位：金华时代公司，住所位于浙江省金华市婺城区沙畈乡周村，法定代表人为郑国庆，统一社会信用代码为91330702759081934E，经营范围为建筑工程施工等，具有建筑工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级资质，持有(浙）JZ安许证字[2010]070632号安全生产许可证。

3．监理单位：中珒公司，住所位于浙江省台州市开发区开发大道东段818号2幢1楼115号，法定代表人为虞贤进，金华区域公司负责人为刘银河，统一社会信用代码91331001MA2APN949C，经营范围为工程监理服务等，具有市政公用工程监理甲级、房屋建筑工程监理甲级资质。

唐先小学与中珒公司签订了监理合同，但由于唐先小学委托监理程序未到位，中珒公司未开始履行监理服务。

4．吊装单位：胖子吊装公司，住所位于浙江省金华市永康市西溪镇桐塘村龙山大道97弄2号楼10号，法定代表人为陈永吉，统一社会信用代码91330784MA28EEQK1J，经营范围为起重吊装等。

5．钢构单位：东阳中泰公司，住所位于浙江省金华市东阳市歌山镇凤山行政村大园自然村，法定代表人为王常青，统一社会信用代码91330783060596811B，经营范围为钢结构工程等，具有钢结构工程专业承包叁级资质，持有（浙）JZ安许证字[2013]070883号安全生产许可证。

二、事故直接原因

经调查，事故发生时无降水，风速3.0m/s（2级），排除因大风、降水等自然灾害因素引发事故的可能性。

经认定，本次事故的直接原因：

1．汽车起重机选型过小，超载使用，在起吊过程中吊装距离及吊装重量均超出吊机吊装范围。

2．汽车起重机司机发现吊机力矩限制器传输信号在集成显示器上显示无效的情况下，仍盲目作业，继续起吊，且在吊装作业过程中违规离开操作室，发现起重机有失稳倾向后，未立即将重物下降落在安全的地方，而是回到操作室提升吊臂，导致吊物晃动。

3．作业人员在无任何安全防护措施的情况下在距地面约9米高的钢结构屋顶冒险作业，被晃动的吊物撞落至地面。

三、事故相关单位主要问题

（一）唐先小学

1．未办理规划许可证。违反《中华人民共和国城乡规划法》第四十条规定，在篮球场改造工程建设前，未向规划部门申请办理规划许可证。

2．安全管理不到位。违反《永康市学校零星工程项目管理办法》第十二条规定，对工程安全管理不到位，无工程施工日记，未对施工单位项目经理到场情况进行检查。

3．监理手续不到位。在委托工程监理时，未按规定履行委托手续，未与监理公司明确派出的监理人员，未核对提供中珒工程咨询有限公司监理合同的人员和实际到场监理人员的身份。违反《中华人民共和国建筑法》第三十三条规定，在实施建筑工程监理前，未将委托的工程监理单位、监理的内容及监理权限，书面通知被监理的建筑施工企业。

（二）金华时代公司

1．违法出借资质。违反《中华人民共和国建筑法》第二十六条规定，允许应世伟个人使用金华时代公司营业执照、资质证书，以其公司名义投标、承揽工程。

2．违法转包工程。违反《中华人民共和国建筑法》第二十八条、《建设工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第八条规定，建筑工程存在层层转包他人的行为，项目投标人、实际负责人、实际组织施工者和作业人员均未与施工单位订立劳动合同且没有建立劳动工资和社会养老保险关系。

3．未履行安全管理职责。违反《中华人民共和国建筑法》第四十五条、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、第二十三条、《浙江省建筑业管理条例》第二十一条规定，未对施工现场安全负责，未按规定派驻项目管理和安全管理机构对施工现场安全生产进行统一管理，无项目人员和安全管理人员到场履行职责，无任何安全管理制度，无任何施工管理台账、资料，无安全管理人员对安全生产进行监督检查；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条规定，在吊装作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；违反《建设工程安全生产管理条例》第二十五条规定，起重信号工未经专门安全培训，取得特种作业操作证书；违反《建设工程安全生产管理条例》第二十八条、第三十二条规定，未在施工现场采取相应的施工安全措施，未向施工人员提供安全防护用具；违反《建设工程安全生产管理条例》第二十六条规定，未编制起重吊装工程专项施工方案，未派专职安全管理人员现场监督；违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十条规定，未编制危险性较大的钢结构安装工程专项施工方案。

（三）东阳中泰公司

违法出借资质。违反《中华人民共和国建筑法》第二十六条规定，允许孔伟军借用其公司资质承揽工程。

（四）胖子吊装公司

未对安全设备进行维护。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十六条规定，未对汽车起重机上的安全设备进行维护，未保证吊机力矩限制器和集成显示器的正常使用。

（五）中珒公司

1．在签订合同过程中，未及时与业主沟通，对工程现场情况及进度不了解，合同签订后，未及时派驻项目现场监理人员、未及时履职。

2．实际监理人员未履行监理职责，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定，对项目存在的安全生产隐患未向建设单位和主管部门反映和汇报，无任何监理台账、资料。

四、地方有关部门和单位主要问题

（一）永康市住房和城乡建设局

作为行业主管部门，未认真履行“三管三必须”的要求，对可以不申请办理施工许可证的限额以下小型工程督促指导不到位，对建筑市场违法发包、出借资质承揽工程等违法违规行为监管不严。

（二）永康市教育局

作为教育单位主管部门，未认真履行“三管三必须”的要求，对学校零星工程项目管理不到位，对工程项目的招标、施工、监理等环节管理存在漏洞，未按照《永康市学校零星工程项目管理办法》第十九条规定，对学校零星工程实施情况进行全覆盖监督检查，未及时发现存在的安全管理问题。

（三）永康市唐先镇人民政府

属地监管责任不到位，对辖区内事业单位零星工程项目的建设行为不够重视，对唐先初中篮球场改造工程建设情况跟踪管理不到位，未对该工程及时开展安全生产检查和落实监督管理责任。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

1．郑国庆，金华时代公司法定代表人，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任。

2．应世伟，唐先初中篮球场改造工程实际承包人，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任。

3．王林伟，唐先初中篮球场改造工程转包接收人，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任。

4．孔伟军，唐先初中篮球场改造工程实际施工组织者，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任。

5．陈方贵，吊车司机，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任。

6．邵尉君，实际监理人员，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任。

（二）对有关公职人员问责处理情况

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门等公职人员在履职方面存在的问题，永康市纪委市监委依规依纪依法组织开展审查调查，对9名责任人员作出追责问责处理。

1．胡增辉，唐先小学总务主任，给予党内严重警告处分。

2．徐伟，唐先小学校长，给予党内严重警告处分。

3．李四赫，永康市教育局计财科工作人员，给予政务警告处分。

4．朱金胜，永康市教育局计财科负责人，进行诫勉处理。

5．王雄建，永康市唐先镇村镇办主任，进行诫勉处理。

6．陈文锦，永康市唐先综合执法中队中队长，进行诫勉处理。

7．吕将，永康市住房和城乡建设局党委委员兼建筑业管理科科长，进行诫勉处理。

8．应镇，永康市教育局党委委员，责令作出书面检查。

9．朱林敢，永康市住房和城乡建设局村镇建设管理科负责人，责令作出书面检查。

（三）对有关单位处罚建议

1．由永康市应急管理局依法对事故发生负有责任的金华时代公司作出行政处罚。

2．由永康市应急管理局依法对胖子吊装公司作出行政处罚。

3.由永康市住房和城乡建设局依法对东阳中泰公司作出行政处罚。行政处罚情况报送永康市应急管理局。

4．由永康市综合行政执法局依法对金华时代公司、唐先小学作出行政处罚。行政处罚情况报送永康市应急管理局。

（四）对有关部门和单位问责建议

1．责令永康市住房和城乡建设局向永康市委、市政府作出书面检查。

2．责令永康市教育局向永康市委、市政府作出书面检查。

3．责令永康市唐先镇党委、政府向永康市委、市政府作出书面检查。

以上相关书面材料抄报永康市应急管理局。

（五）对其他单位和人员的处理建议

由永康市住房和城乡建设局对中珒公司、项目经理郑侃和实际监理人员周伟民作出处理。处理情况报送永康市应急管理局

六、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露的问题，为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施。

（一）强化安全发展理念，切实担负起防范化解安全风险的重大责任。各镇（街道、区）党委政府和部门单位，要深刻吸取事故惨痛教训，牢固树立安全发展理念，在统筹经济社会发展、城乡建设中自觉把人民生命安全和身体健康放在第一位，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，大力推进安全发展、高质量发展。各镇（街道、区）、部门主要领导、分管领导、业务科室负责人要清醒的认识到“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实各方责任及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，牢牢守住安全底线。唐先镇人民政府要加强对辖区安全生产工作的统筹协调，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步明确属地校园及其他公共设施建设的安全管理职责，进一步规范建设项目申报管理程序，杜绝未批先建、边设计边建设、项目管理不到位等不合规行为，确保安全生产责任制和各项安全监管措施落实到位。建设部门要认真履行行业监管职责，针对建筑业市场和施工领域存在的建筑施工资质挂靠、工程转包、项目部虚设、监理缺位等突出问题，研究落实对策措施，切实做好对限额以下工程的监督管理，坚决遏制行业领域事故高发的势头。教育部门要认真履行业务监管职责，对照安全生产责任书的要求督促好全市各中小学校做好安全管理工作，重点针对校园建设工程及零星小规模建设工程中项目审批、项目发包、聘用监理单位、项目开工监管等重要环节做好监督管理工作。

（二）全面夯实建筑领域安全生产责任体系，紧盯安全生产主体责任落实。一是压实建设单位责任。业主单位要严格执行国家法律法规，依法办理建设工程规划许可证及开工建设所需的各项手续；督促检查好施工单位项目部、项目负责人、监理单位监理的履责情况。二是压实施工单位主体责任。健全落实项目法人责任制，配齐配强项目人员在岗履职，要加强对工程建设全过程的安全管理，加强施工全过程的统筹协调，及时解决施工过程中的各方面问题，保障施工安全。三是压实监理单位监督责任。监理单位要切实履行法律法规和合同约定的工作职责，加大对驻工地监理人员的考核，督促监理人员认真执行《建设工程监理规范》规定的职责。严格审查施工单位资质、各类施工组织设计、专项施工方案和验收资料。对施工过程中发现的转包、非法分包、人岗不符等违法违规行为，要及时严肃指出并督促整改，同时要将相关情况及时上报业主单位及行业主管部门。

（三）扎实开展安全生产专项整治三年行动，严厉打击建筑施工领域各类违法行为。建设部门要切实加大监督检查和执法办案力度，重点打击工程项目转包、非法分包、层层转包、肢解发包、资质出借、无资质承揽项目等违法行为。强化行刑衔接和部门联合执法，出台相关工作机制文件，进一步形成执法合力，加大对建筑施工领域事故前重大违法行为的刑事追责力度，倒逼建筑业市场规范，清除建筑安全事故隐患。

（四）明确汽车起重吊装设备的管理，对汽车起重吊装设备的行业管理及从业人员的资格予以规范。对于事故中反映出来的汽车起重吊装设备的管理部门不明确，从业资格要求不统一的情况，建议由市政府按照就近的原则，暂时由市场监管部门开展监督管理工作，规范汽车起重吊装设备租赁市场秩序；同时积极推动相关法律法规修订，引导建立行业协会，规范行业行为，切实解决当前该租赁行业存在的监管盲区，杜绝类似事故的发生。