2022年5月10日，永康市玉林混凝土有限公司拌和楼一楼生产车间，在检修、清理污水处理系统的砂石分离机时发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，事故造成直接经济损失136万元。

当日13时11分，永康市应急管理局接到“110”指令后立即赶赴现场救援，16时10分救援结束后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规，根据市人民政府授权，会同市公安局、市总工会组成事故调查组，并邀请市纪委市监委、市检察院参加，立即开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料、聘请专家分析研究，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

事故调查组认定：永康市玉林混凝土有限公司“5.10”机械伤害事故是一起因违规作业、安全防护设施不到位而引发的一般机械伤害生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生经过

2022年5月10日上午，永康市玉林混凝土有限公司对拌和楼一楼的污水处理系统的砂石分离机进行拆除、更换振动筛作业。8时10分，副总经理卢政平关闭车库大门，禁止车辆进入。8时13分，机修班组负责人汪安明关闭设备电源，设备停止运转之后，带着机修班组另外4名人员与设备厂家的技术人员一同对砂石分离机振动筛进行拆除作业。9时20分，振动筛从砂石分离机上被拆除，并被吊车吊出车间。9时22分，汪安明开启设备电源，设备运转。由于砂石分离机被拆除振动筛后，下部仓体及回砂螺旋裸露在外部，同时也有大量长时间淤积形成的固化砂浆暴露出来，在安装新振动筛之前必须进行清理。汪安明将清理的要求告诉生产经理万华南，由其安排清理班组人员进行清理。9时25分，清理班组人员陆续和机修班组人员在设备运转的情况下对设备进行清理作业。10时30分许，清理人员停止作业下班就餐。12时50分，设备厂家的技术人员李闯闯来到车间准备下午的安装工作，同时清理班组负责人郑福华，清理工朱金全、朱品旺回到车间继续清理，12时59分10秒，朱金全在清理完地面污水沟后，爬上砂石分离机，在设备上滑落仓体，左脚被旋转的回砂螺旋带入。朱金全大声呼救后，在场的郑福华试图将其拖拽上来，但未能成功。12时59分37秒，李闯闯关闭设备。此时朱金全全身已经被回砂螺旋带入仓体，腿部被绞挤在回砂螺旋管道狭窄处。13时05分，赶到现场的副总经理卢政平拨打了“119”救援电话，13时07分，拨打了“120”急救电话。

（二）救援情况

13时14分，石柱专职消防救援人员赶到现场。13是21分金马路站消防救援人员到场共2车14人。13时26分，“120”急救医生到达现场。救援人员立即对被困人员采取防护措施，随后开展对机器上方的横杆进行切割，因横杆较厚，切割工作实施缓慢，13时40分，联系指挥中心请求华夏路站抢险救援车进行增援，14时10分华夏路站1车7人到场。14时20分切割完毕，使用液压顶杆、扩张钳扩张内部空间，同时清理机器内积水，但被困人员腿部卡在机器内，无法救出，机器内工作部件较重，无法用人力抬起，期间现场急救医生对被困人员采取输液补充体液。最后在拆除回砂螺旋后，使用抢险救援车吊机对机器部件进行分离，于16时10分将人员救出。16时26分，送到永康市第一人民医院抢救，经抢救无效于当天死亡。

（三）死者基本情况

朱金全，男，汉族，户籍地址为浙江省缙云县大源镇**村人，于2022年2月14日入职永康市玉林混凝土有限公司并签订劳动合同，从事清理辅助工作。

（四）善后处理情况

2022年5月11日，永康市玉林混凝土有限公司与死者家属签署调解协议。

（五）事故单位基本情况

永康市玉林混凝土有限公司（以下简称玉林混凝土公司）成立于2007年9月，法定代表人凌玉林，公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码为91330784666182568X，注册资本1200万元，注册地址为浙江省永康市石柱镇石柱村永安路13号，经营范围为道路货运经营；水泥混凝土、预制构件制造、加工、销售。卢政平任公司副总经理，负责生产安全管理；共有员工110名，设兼职安全员2名。事故发生的石柱镇阳山工业区拌和楼为玉林混凝土公司技改迁建新厂区，该厂区于2018年4月经金华市散装水泥办公室批复，由永康市散装水泥办公室同意技改迁建，设计年生产混凝土40万立方米。2020年12月，经省商务厅、经信厅、建设厅、环境厅四部门验收合格投产。

（六）事故设备设施情况

玉林混凝土公司为清理混凝土罐车罐体，回收罐体内砂石，高效处理污水，2019年向青岛恩普环保设备有限公司购置了GSF40型混凝土回收设备[1]，作为生产环节配套设施，设计安装在拌和楼一楼。设备投产过程中发现砂石分离机振动筛存在缺陷，玉林混凝土公司要求青岛恩普环保设备有限公司更换振动筛，2022年5月10日，青岛恩普环保设备有限公司将全新的振动筛送至玉林混凝土公司进行更换，并派出1名技术人员指导安装。

二、事故直接原因

（一）违规作业[1]。清理作业人员违规跨越螺旋输送带，朱金全、郑福华、李再亮、李德海等作业人员在未断电、停机确保设备安全的情况下进行清理作业。机修班组负责人汪安明在明知还需进行清理作业的情况下私自违规对设备送电。

（二）未对振动筛更换作业进行安全作业方案[2]设计，在吊装完成之后未对现场危险区域采取可靠的措施[3]。玉林混凝土公司的砂石分离振动筛更换作业涉及吊装、动火作业，公司未按规定进行安全作业方案设计；在完成吊装之后，对裸露的仓体未及时采取围栏、遮盖、警示标示等措施；未对设备上作业人员提供安全带及可挂点。

三、事故发生单位及有关人员主要问题

（一）玉林混凝土公司

1．安全管理力量不足。安全员配备不足，未按规定设置安全管理机构或者配备专职的安全员，未落实对作业现场的安全生产监管工作，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条[4]的规定。

2．教育培训不到位。对作业人员培训存在流于形式，存在课时不足、培训不规范、缺少考核材料等情形，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[5]的规定。

（二）玉林混凝土公司主要负责人凌玉林

1．规章制度和操作规程制定、实施缺位。在吊装、动火等危险作业的审批制度上存在缺失，在设备检修、清理等作业的安全操作规程的制定上存在不完善，规章制度未贯彻执行，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项[6]的规定。

2．隐患排查不彻底，风险管控未落实。对混凝土回收设备中存在的有限空间及清理作业现场存在的风险，未进行辨识和管控，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项[7]的规定。

四、有关部门和单位主要问题

（一）永康市石柱镇党委、政府在对属地工矿商贸企业的安全生产监管工作还存在短板，在网格化管理上存在划分不清晰，责任落实不明确，未及时有效的督促相关网格员和驻企联络员开展好安全生产监管工作。

（二）永康市散装水泥发展中心作为行业主管部门，负责开展对全市混凝土生产企业的行业监管。虽然本次事故的发生具有一定临时性、突发性，但结合相关材料反映出在日常检查过程中工作还没有做深、做实。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

卢政平，系玉林混凝土公司安全生产的负责人，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有重要责任。

汪安明，系玉林混凝土公司机修班组负责人，对事故发生负有直接责任。

（二）对有关公职人员问责处理

对于在事故调查过程中发现属地党委政府及有关部门等公职人员在履职方面存在的问题，建议由永康市纪委市监委依规依纪依法组织开展审查调查，对相关责任人员作出追责问责处理。

（三）对有关单位及人员的处理建议

1．玉林混凝土公司未履行安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，建议由永康市应急管理局依法作出行政处罚。

2．凌玉林是玉林混凝土公司主要负责人，未履行主要负责人的职责，对事故的发生负有责任，建议由永康市应急管理局依法作出行政处罚。

3．朱金全对本起事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

六、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露的问题，为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施。

（一）石柱镇党委、政府要吸取事故教训，深刻领会学习习近平总书记对安全生产工作作出的一系列讲话和指示批示精神，坚决贯彻落实永康市委、市政府的决策部署。抓紧完善明确安全生产网格责任体系，压紧压实责任要求，切实履行属地监管责任。

（二）经信局散装水泥发展中心要坚决贯彻省、市散装水泥发展中心的文件精神，切实加大监督检查力度，承担起管行业必须管安全的职责，加强安全风险研判，重点聚焦加强对混凝土行业生产、运输、施工各环节的安全检查，彻底清除安全隐患。严格落实国务院安全生产15条和省25条实施意见，迅速开展安全风险隐患大排查大整治活动，扎实履行安全监管责任。

（三）玉林混凝土公司要清楚的认识到生产经营单位是安全生产中不容置疑的责任主体，在社会生产中负有不可推卸的责任。切实强化企业安全生产主体责任，通过事故不断反思、审视内在管理机制上的存在的不足，下一步要配强企业安全管理力量，完善安全管理制度机制，强化人员教育培训提高从业人员安全意识，严格督促从业人员遵守规章制度和安全操作规定，及时制止消除违章作业行为。