2023年3月6日3时50分许，浙江庆大橡胶有限公司发生一起机械伤害事故，共造成1人死亡，直接经济损失约105万元。

2023年3月23日14时30分，市应急管理局接永康市殡仪馆工作人员电话，3月6日接进的一名浙江庆大橡胶有限公司死亡员工需要火化。市应急管理局经初步核实，该名员工死亡可能涉嫌生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，根据市政府授权，立即牵头成立由市应急管理局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、市检察院参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人、结合监控视频、综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定：浙江庆大橡胶有限公司“3·6”一般机械伤害事故是一起因机器设备旋转部位无安全防护设施，作业人员违规进入机器旋转范围，被机器滚轴卷入造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

浙江庆大橡胶有限公司，住所位于浙江省金华市城西新区花城东路288号，法人代表：李文庆，统一社会信用代码9********6，经营范围为橡胶制品、轮胎制造、加工等，共有员工208人。

（二）事故发生单位安全管理情况

2017年该公司任命生产部经理董修伟为安全主要负责人，2019年任命三名兼职安全员。该公司未按规定设置专职安全员。公司对新员工安全生产教育和培训不到位，培训时间短，内容单薄，且未经过考核即允许员工上岗作业，制定岗位操作规程时，未结合设备说明书制定，未识别出事故部位存在的安全风险，未采取安全防护措施防止人员靠近事故部位。

（三）事故发生经过

2023年3月5日晚20时，压延班组正常开始上晚班。李根达为主机手兼班组长，张双贵、刘召江和张志喜为卷取工。刚开始，张双贵指导新员工张志喜与刘召江一同进行割取产品等操作，中途因传送胶料的传送带故障，张双贵离开卷取岗位前往帮忙修理，刘召江和张志喜则继续进行卷取工作。

3月6日3时50分许，当班的产品已完成生产，接下来准备将牵引布卷至卷取2号线上，使牵引布遍布整个四轴压延机，便于下一班的使用。朱正祥来到卷取岗位，打开操作箱断开卷取2线与上方牵引装置的联动，用人力将牵引布从上方拽下，在卷取2线的辊筒上缠绕一圈后，由返回卷取岗位的张双贵和刘召江分别站在辊筒两边用手将牵引布按压在辊筒上，朱正祥将开关调到联动自动模式，机器开始转动。这时，站在张双贵和刘召江中间的张志喜因手触碰到辊筒中部，被旋转的辊筒带入，头、胸腹部等处受挤压。

（四）事故现场情况

发生事故的位置为该压延车间压延机尾段辅助设备卷取机。卷取机辊筒为圆柱体形状，长148cm，直径28cm，离地80cm，辊筒距其他作业设备区域202cm，辊筒上有牵引布缠绕，牵引布与上方滚筒相连，该滚筒距地面304cm，与辊筒水平距离为110cm。辊筒左右两边有提供转动动力的电机，在电机下方有急停按钮，两侧急停按钮距地面64cm，距辊筒左右两侧为40cm，卷取左侧有操控箱，距卷取辊筒左侧210cm，操控箱离地102cm，机箱高69cm。现场无任何安全警示警告标识，卷取工作区域无防止人员进入的安全设施、设备，现场有安全操作规程，但缺少卷取帘子布流程的内容。图一中A点为事故发生区域，B点、C点为当时另外两名工作人员扶住卷取辊筒的工作区域，D点为操控人员操控卷取、牵引布刹车工作区域。

图一 事故现场示意图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成一人死亡：张志喜，男，汉族，云湖南省安乡县**镇**村人，压延卷取工。

根据《浙江省人力资源和社会保障厅 浙江省财政厅 浙江省统计局 浙江省医疗保障局 国家税务总局浙江省税务局关于公布 2022 年社会保险有关基数的通知》（浙人社发〔2022〕86号）文件、《关于2023年一次性工亡补助金核定基数的通知》（人社险中心函[2023]3号）文件以及调解协议，直接经济损失约为105万元。

（六）事故信息接报及响应情况

2023年3月6日5时许，值班经理朱峰向总经理助理吕维政汇报事故情况，6时30分许，向总经理李文庆汇报事故。总经理李文庆于7时30分许告知管理部经理朱乾洪该事故，7时47分微信要求其启动应急预案，成立工作小组，开展现场整顿、善后处理、政策处理、管理制度完善四项工作，7时51分将该条微信发布至庆大管理群。11时20分许，管理部经理朱乾洪和朱正祥前往西城派出所告知企业发生事故，有人员死亡，前期没有报警，咨询如何进行后续处理，公安机关要求其前往相关部门。14时许，人事主管赵晶晶在工伤系统填报信息。3月7日上午9时许，吕维政电话向高新区管委会劳动保障所申请工伤事故调解协助，高新区管委会安排网格员施也可及中网格员马玉冰前往企业了解事故情况，中网格员马玉冰在现场了解情况后，向高新区汇报该事故。下午2时许，死者家属到市政府附近进行信访，经劝解后返回酒店。高新区管委会安排工作人员前往酒店安抚家属，并在当日下午的两会维稳视频会连线时汇报该事件维稳处置情况，期间一直未将事故信息上报市委、市政府两办。3月23日，死者家属前往西城派出所咨询火化相关问题。当日，市殡仪馆工作人员致电应急管理局，应急管理局立即组织人员前往企业核实。

（七）事故现场应急处置情况

张双贵、刘召江在卷取机开动后，抬头发现张志喜被卷入辊筒与牵引布间，只剩下下半身留在外面，立即喊叫起来。朱正祥立即操作开关停止机器，机器惯性缠绕后，立即反转，将张志喜甩出。班组长李根达听到声音赶来，于3时51分拨打了120，3时53分向值班经理朱峰汇报该事故的发生。救护车到后将张志喜送往永康市第一人民医院抢救，5时05分张志喜经抢救无效死亡。

2023年3月8日，事故单位与死者家属签署调解协议。

二、直接原因分析

经认定，本次事故的直接原因：

1. 作业人员张志喜违规站在卷取机辊筒旋转的范围内触碰正在运转的辊筒，被辊筒卷入后导致头、胸腹等部位受挤压。

2. 涉事橡胶压延机辅助设备卷取机辊筒未设置防止进入的防护装置[]或辊筒制动跳闸连锁装置。

三、有关责任单位及人员存在的主要问题

（一）事故单位

浙江庆大橡胶有限公司

1.安全教育培训不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[]规定，对新进员工安全教育培训不到位，未保证员工具备必要的安全生产知识便允许其上岗作业。

2.安全防护不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十六条[]规定，未在旋转设备区域设置防止人员进入的安全防护，未设置组辊筒制动跳闸连锁装置。

3.安全检查、辨识及警示不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十五条[]和第四十一条[]规定，未在存在卷入风险的区域设置警示警告标志，未辨识卷取岗位存在的卷入风险，未对卷取岗位开展隐患排查。

4.未按规定设置安全管理人员。违反《浙江省安全生产条例》第十四条[]规定，仅设置兼职安全管理人员，未设置专职安全管理人员。

5.主要负责人履职不到位。董修伟作为安全主要负责人违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项、第（五）项[]规定，未履行岗位职责中的“生产过程中的安全措施实施及预防”职责，未辨识旋转部位无安全防护措施的风险，未及时排查消除安全生产事故隐患，员工安全教育落实不到位，未审查发现卷取安全操作规程制定未结合压延机使用说明书进行制定的隐患。公司主要负责人李文庆违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第（七）项[]，对事故现场安全检查不到位，未发现并及时消除事故部位存在的安全隐患，未及时发现并消除安全主要负责人履职不到位的隐患，未核实员工报案是否成功，迟报事故。

（二）地方党委政府

高新区管委会

1.对辖区内企业安全生产检查不到位，对企业的主体责任落实检查流于形式，未督促企业及时消除事故隐患。

2.未按照《中共永康市委办公室 永康市人民政府办公室关于进一步加强近期值班值守和紧急信息报送工作的通知》（室字[2021]15号）要求及时将事故信息上报市委市政府两办。

（三）有关部门

1.西城派出所

值班窗口接待群众工作不到位。

2.应急管理局

对镇（街道、区）网格员指导不到位。

四、对事故有关单位及责任人的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

张志喜，男，压延卷曲工，对事故发生负有直接责任，因其死亡，建议免于追究责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

董修伟，男，生产及安全主要负责人，涉嫌犯罪，建议追究刑事责任。

（三）对有关公职人员处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府公职人员在履职方面存在的问题，由市纪委监委督促相关党委政府对相关人员作出处置。

（四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.浙江庆大橡胶有限公司，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门对其依法作出行政处罚。

2.李文庆，公司法定代表人，对事故发生负有责任且存在迟报事故的行为，建议由应急管理部门对其依法作出行政处罚。

五、事故主要教训

生产经营单位应当对新进人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必备的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，方可使其上岗作业。对于不具备上岗作业的能力而直接进行作业的人员往往会发生许多违章、违规行为，带来安全风险隐患，造成事故的发生。生产经营单位应定期组织开展全程、全方位的危害辨识、风险评估，严格落实管控措施，全面排查、消除事故隐患，不能把事故隐患排查制度只写在纸上、贴在墙上。

六、事故防范措施建议

（一）各镇（街道、区）要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述精神、党的二十大关于安全生产的要求及上级的决策部署，压实属地监管责任，加强对企业主体责任落实的监管，督促企业加强对新进员工的安全教育培训，使员工具备必要的安全生产知识，落实隐患排查治理，对接报的事故及时上报，与各部门实现信息互通，及时将事故信息进行传达。

（二）各企业要对新进人员进行安全教育和培训，保证从业人员具备必备的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，方可使其上岗作业，结合设备说明书制定详实有效的各岗位安全操作规程，设置安全防护设施、设备，制止员工的违章、违规行为。浙江庆大橡胶有限公司要设置具有专业素养的专职安全员，修订完善各岗位安全生产操作规程，加强对新进人员教育培训及考核，对全公司的风险隐患进行辨识、排查，采取安全措施消除事故隐患。

（三）应急管理局要加强对镇（街道、区）网格员的业务培训指导，提高网格员发现隐患、风险的能力，通过对镇（街道、区）工作开展情况的督促、提醒，促使镇（街道、区）加强网格员工作的落实。

（四）公安机关要加强对值班窗口人员的教育培训及监督，督促其履职到位，提高其业务素质，提升对群众咨询、报案等内容的辨识、分析能力，严格遵守接警、受案等相关规定。

（五）高新区要加强对网格员的培训及监督，督促其履职到位，对企业主体责任落实情况检查到位，倒逼企业对设备开展维修保养，加强对员工的安全教育培训，识别厂区存在的安全风险，并采取相应的措施进行防范，并对内部事故接报送环节的畅通性和闭环性进行自查，避免事故上报再次出现不当。