今年以来，永康市医保局在习近平新时代中国特色社会主义思想的指引下，认真贯彻落实中央及省、市决策部署，紧扣打造“世界五金之都 品质活力永康”主题，扛主责、抓主业、顾大局、促发展，着力解决群众“急难愁盼”问题，补好民生问题短板，切实管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

一、特色亮点工作

1.在基金监管上“谋新招”，构建医保基金监管基层综合治理模式。坚持以“社会综合治理+部门联合执法+互联网智慧监管”模式系统化推进医保基金监管工作，不断延伸驻院巡查代表制等“七大”监管载体创新项目辐射范围，成功获批省级医保基金监管基层综合治理试点。今年以来，已处理违规“两定机构”25家次，行政处罚案件6起，合计节约医保基金3000余万元。

2.在保障群众用药上“谋高招”，有序推进集采药品进村卫生室工作。整合医保、医共体和属地卫生室各级资源，制定出台实施方案，规范药品采购配送、定期公示等流程，有效落实集采药品“五统一”标准化管理，成功获批金华市国家带量采购药品进村卫生室试点。截至目前，188家村卫生室集采药品种类达到203个，减少群众支出费用约60万元，预计每年可为患者节约药品费用支出400余万元。

3.在清廉医保建设上“出硬招”，厚植廉洁文化根基。深入学习贯彻党的二十大精神，制定完善清廉医保工作方案，重点聚焦基金监管等五大风险领域，健全完善科学决策运行等五项机制，精心打造“局机关—医保中心—驻院服务站—基层医疗机构”的“清廉文化长廊”，部署开展“清廉医保大讲堂、清廉医保走基层、清廉医保示范岗建设”等系列活动，引导党员干部筑牢信仰之基、补足精神之钙、把稳思想之舵。目前，永康市医保局已列入金华市清廉建设成绩突出单位培育计划。

4.在延伸服务末梢上“出实招“，开展院端“驻院服务站”建设。充分借鉴“康康·医保小屋”模式，按照统一名称挂牌等“七统一”标准，全面对服务站软硬件进行升级改造，将异地转诊备案等20项医保高频经办业务和咨询事项下放至服务站，实现医保服务端口前移，切实打通医疗和医保服务的“最后一公里”。目前，服务站已配备4个窗口，日均办件咨询量近100件。

二、2023年工作情况

（一）政治引领，从严治党，全面加强队伍建设

1.扎实推进作风效能建设。制定出台《中共永康市医疗保障局党组关于进一步加强工作纪律的通知》（永医保党发〔2023〕6号），梳理制定《中共永康市医疗保障局党组工作纪律十条禁令》，严格执行考勤、请（销）假、办公纪律、服务规范、会风会纪、值班值守和人员管理等制度，强化日常监督提醒，推进作风建设常态化。截至目前，已召开各类传达学习会议8次，组织开展专项检查13次，检查超700人次，检查结果总体良好。

2.深入开展“四大双千”活动。局班子分组带队下沉，常态化结对帮扶，重点围绕医保领域“急难愁盼”问题，主动靠前服务，精准调研摸排，及时梳理共性、个性问题，建立清单式闭环服务机制，切实为民纾困解忧。截至目前，已收集梳理个性问题13个，共性问题11个，解决20个，化解率83%。

3.稳步推进“一提升六攻坚”行动。对照“一提升六攻坚”行动重点任务清单，围绕经办服务、支付改革、基金监管等方面，积极谋划部署，全力推动10项重点任务争先进位。目前4项工作已提前完成，6项工作将在12月底前完成。

（二）改革赋能，互补衔接，构建多元支付体系

1.全面做实市级统筹。根据省、金华市统一部署，落实医疗救助三个100%，稳慎推动职工医保门诊共济保障机制改革等工作，加强政策宣传和舆情引导，积极化解改革中的风险和挑战，确保改革大局稳定。

2.部署落实口腔种植医疗服务提质降费专项治理工作。制定出台实施方案，开展口腔种植医疗服务网格化业务指导，成立网格化业务指导组，分管领导带队常态化开展督促指导，引导医疗机构通过透明价格、优质服务等实现提质降费专项治理工作高质量发展。

3.积极推进国家谈判药品落地。指导和督促定点医疗机构根据医院等级及功能定位做到“按需配备”“应配尽配”、纳入“双通道”管理的定点零售药店要按供应能力和协议要求规范配备国谈药品，确保贫困患者用上质优价廉的药品，不断夯实扶贫基础。截至目前，我市3家三级公立医疗机构、2家“双通道”药店备药率均超额完成，如永康市第一人民医院备药率达32.08%，永康市中医院备药率达30.06%。

（三）奋勇争先，服务提质，擘画幸福民生画卷

1.全面做实各级民生实事。省级：门诊慢特病跨省直接结算联网医院开通完成率达242.9%；跨省住院费用直接结算率达78.02%，已超额完成任务目标；惠民保参保人数59.6万人，已完成年度目标。金华市级：永康市第一人民医院医保驻院服务站已正式运行。永康市级:“金惠保”投保率达95.71%，位居金华第一。

2.推进“互联网+医保”建设，持续扩大门诊慢特病病种跨省直接结算联网范围，加强异地就医宣传，综合运用“医保之窗”等特色媒介，持续开展异地就医政策宣传，让群众及时了解异地就医的新政策、新变化。截至目前，我市跨省门诊慢特病病种直接结算联网医院达到17家、跨省直接结算药店150家。

3.积极组建“安心医保专员”队伍。为进一步夯实基层医疗保障服务基础，构建“增值式”政务服务体系，在我市村（社区）一级设立“安心医保专员”。充分发挥“安心医保专员”网格作用，协助开展两费征缴、基金监督、政策宣传等工作，着力提升医疗保障体系基层公共服务的公平性、可及性。目前，已招募安心医保专员125人，开展业务培训2次。

（四）重拳出击，高压监管，持续维护基金安全

1.构建“行纪刑”衔接工作机制。加强部门间的沟通协调，有效集成部门专业优势，拓展联合执法维度，深化行政处罚和刑事司法“反向衔接”机制，召开部门联席会议，开展重大案件会商研判，共同商讨“反向衔接”推进难堵点问题，督促推动重大案件跨部门协调处置，加快形成高效协同的基金监管新格局。同时，深化行纪“联查联办”协作机制，重点加大党员干部欺诈骗保案件联合查处力度，及时移送案件线索，依法追究当事人党纪责任，切实推动“行刑衔接”向“行纪衔接”延伸。今年共立案移送7个，刑事判决4人，不予起诉1人，党纪处分2人，行政处罚案件6起。

2.深化“四色预警”基金闭环监管。一是深化“意外伤害调查”项目，扩大“驻院巡查代表制”覆盖面，在二级以上医疗机构全覆盖基础上，在民营定点医药机构开展驻院监管。截至目前，“意外伤害”“驻院巡查”等项目共节约医保基金支出1700余万元。二是推进院端前置审核。加强医疗行为的事前、事中监管，在全市二级及以上医疗机构建立医保基金监管前置系统，通过线上实时监管，及时对超频次收费等异常数据进行事前预警提醒，遏制不合理用药等违规行为。今年以来，共通过监管前置系统预警异常数据3万余条。

3.推进行业自律管理。聚焦定点医疗机构监管检查发现的难点、堵点及普发频发违规问题，制定《永康市医疗保障基金使用负面清单》，划出行为标尺，促使监管从被动监管变为主动自查自纠，下发《永康市医疗保障局定点零售药店星级评定操作细则（试行）》，开展定点零售药店星级评定，根据评定结果划分一至四星等级，实行动态分类管理，有效规范定点零售药店医保服务行为。截至目前，负面清单已列明12大类175个具体违规问题。

三、存在主要问题

1.“智慧医保”平台功能不够完善。医保经办系统切换为省系统后，部分便民惠民经办服务因业务系统暂不支持而无法开展，处于停滞状态；同时，省平台数据回流尚未实现，许多医保数据无从获取，导致基金分析、监管工作缺少数据支撑，难以高效开展。

2.城乡居民医保基金收支难平衡。由于医保报销待遇提高，群众医疗需求释放，城乡居民医保的统筹基金支出快速增长。以及出生人口下降、就业群体向职工医保转移等因素，造成基金源头节流，城乡居民医保基金支付压力逐步显现。

四、2024年工作思路

我局将持续深化医保大服务理念，以集成式改革推动医保增值化服务全面升级，围绕医保经办、支付改革和基金监管等重点领域，凝聚共识、科学研判、勇于改革、敢于创新，推动我市医疗保障事业高质量发展再上一个新的台阶。

1.持续推进参保提质扩面。推动医保参保扩面提质，确保户籍人口基本医保参保率达99.5%以上，“金惠保”投保率达95%。

2.全面落实高频事项全省通办。推进医保高频事项线上线下全省通办，打破地域限制，实现“一窗通办”从属地向全省域跃升，建立服务需求感知、前后台业务衔接、跨部门业务协同、服务跟踪评价、诉求闭环处置等常态化运行机制，推进医保服务单元标准管理。

3.优化费用结算智能速办。加快医保电子结算凭证区块链共享应用，推进医疗票据智能审核，推动医疗费用结算报销全程网办、智能速办；推动生育医疗费用直接结算和生育津贴免申即享，提升省内医疗费用直接结算率，减少参保群众线下报销。

4.深化医保异地就医结算。持续扩大跨省联网结算定点医疗机构数量，提高跨省异地就医直接结算率，确保我市异地就医直接结算医疗机构开通率达90%。

5.推进基层医疗服务价格改革。根据上级统一部署，遵循总量控制、结构调整、有升有降的原则，开展基层医疗卫生机构医疗服务价格调整工作，提高专家基层诊疗费用，支持名医下沉，理顺医疗服务比价关系。

6.完善中医按疗效价值付费办法。持续推进中医按疗效价值付费办法，在原10个中医按疗效价值付费病种基础上，再增加6个病种，探索开展中医优势病种付费。

7.强化落实阳光挂网采购。全面执行网上采购，按要求参加药品、医用耗材阳光挂网采购和集中带量采购，做到全品种全用量网上采购。禁止网下采购行为，探索规范药械网上采购考核督查机制。鼓励引导医疗机构建立网上采购数据与实际入库产品比对监测制度，做到网采信息与实际物品及价格匹配一致，实现“应采尽采”。

8.有序推进长期护理保险制度落地实施。根据上级统一部署，有序推进长期护理保险工作，不断优化多层次医疗保障体系，进一步降低参保人员家庭的护理负担和经济压力。

9.推进医保基金监管基层综合治理试点工作。坚持以“社会综合治理+部门联合执法+互联网智慧监管”模式，持续推进行政执法规范化建设，深化“四色预警”医保基金闭环监管，强化基层安心医保专员管理，完善行纪“联查联办”协作机制，推进省级医保基金监管基层综合治理试点工作。

10.持续推进打击欺诈骗保专项行动。聚焦“口腔”“特殊病种”“两低一特”等重点领域，持续推进打击欺诈骗保专项行动，确保重点领域重点整治、重拳整治。同时强化常态化监管，推行“双随机、一公开”监管常态化，实现定点医药机构检查率100%，投诉举报查处率100%；积极参加省、金华市级飞行检查，强化模糊地带问题清理，拓展清理广度和力度，完成2023年负面清单整理，营造良好的医保基金使用环境。

11.实施医保基金包容审慎柔性监管。加强医保基金结算数据常态化分析，推进事前提醒、现场指导等服务前置，实现从“事后处罚”到“全程服务”转变。规范行政处罚裁量基准，迭代行政处罚事项清单，实施包容审慎柔性监管，对轻微违法行为不予处罚或从轻减轻处罚，探索建立行政处罚不予公开情形等规章制度。

12.加强党的全面领导。全面学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和重要讲话精神，坚持“以学铸魂、以学增智、以学正风、以学促干”，做到学思用贯通、知信行统一，不断推动习近平新时代中国特色社会主义思想在丽州大地落地生根，高质量建设现代化“世界五金之都 品质活力永康”，奋力谱写中国式现代化生动实践的永康篇章贡献医保力量。

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