2024年6月1日18时24分许，位于浙江省金华市永康市东城街道九龙北路158号的浙江一达研磨有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约133万元。

当日20时25分永康市应急管理局接110指令后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经永康市人民政府同意，立即牵头成立由市应急管理局、市公安局、市总工会、东城街道办事处组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、市检察院参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、调取监控视频、查阅有关资料、调查询问相关人员、综合研判分析，查明事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，永康东城浙江一达研磨有限公司“6·1”一般机械伤害事故是一起工人在机器未关停状态下，违规进入未安装防护装置的传动轴区域，上衣被传动轴卷入，衣物与传动轴旋转缠绕，勒压颈、胸部致机械性窒息死亡[]的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位及人员情况。

1.浙江一达研磨有限公司，成立于1996年12月15日，统一社会信用代码91330784255074431X，注册地址位于浙江省金华市永康市东城街道九龙北路158号，经营范围：砂轮、砂带、砂纸、砂布、砂盘、砂纸片、百叶轮、陶瓷砂轮、磨料、磨具、钢丝轮、风动工具及配件、工业用轮子制造、加工、销售及货物进出口业务，约有员工150余名。

2.应**，男，汉族，身份证号码************，户籍住址为************，浙江一达研磨有限公司法定代表人。

3.严**，男，汉族，身份证号码************，户籍住址为************，浙江一达研磨有限公司涂附磨具车间主任。

（二）事故发生经过

2024年6月1日18时许，浙江一达研磨有限公司涂附磨具车间结束当天流水线任务，各岗位开始场地及相关机器设备的清洁。杨**（静电植砂操作工）负责位于地下室的静电植砂场所清洁工作。

18时21分许，杨**使用抹布对静电植砂传送带进行擦拭，擦完一侧后走向另一侧继续做清洁工作。杨**至设备另一侧后，因机器设备遮挡，监控视频仅能看到其在机器设备空隙透出的小部分身影，18时24分许，杨**的身影彻底消失在监控视频中。18时48分许，涂附磨具车间主任严**听见地下的静电植砂机器还在响，便下去查看，发现杨**的上衣被静电植砂机器的传动轴卷至后脑勺位置，人蹲坐在地上，处昏迷状态。

（三）事故现场应急处置情况

严**发现杨**后，先是用手扯开紧绕在传动轴及杨**身上的衣物救人，发现撕扯不动，便上楼拿刀片再下去救人，期间呼喊车间内其他员工来救人，同车间的王**等人陆续赶来。18时50分许，王**等人合力割开杨**的衣物将人救出，让其平躺在地上并进行心肺复苏等急救措施。18时51分许，严**拨打了120急救电话。19时03分，120救护车到达现场，后杨**被送至永康市第一人民医院抢救，当日19时53分杨**经抢救无效死亡。

19时14分，应**拨打电话给东城街道经济发展办报告事故情况。20时13分，人事部经理骆**拨打了110报警电话。东城派出所、永康市刑侦技术中队、永康市应急管理局和东城街道办事处等单位接永康市公安局指挥中心指令后，立即派人赶赴现场进行处置。

（四）事故现场勘验情况

发生事故地点位于浙江一达研磨有限公司涂附磨具车间内的静电植砂场所，该场所设置在地下室。涂附磨具车间为东西走向，长约67.6米，宽约27米，面积约为1825.2平方米。静电植砂场所位于地下（通过一段简易的金属扶梯上下进出），长约6.3米，宽约5.3米，高约2.1米，面积约为33.39平方米。位于该

场所中央的静电植砂机器长5米，宽1.7米，主要设施有：电机、传动轴、传送带、上极板、提升机、静电发生器、控制电柜。机器上贴有“当心夹手”“当心机械伤人”的警示标志。发生事故的传动轴为长约0.8米的圆柱体，轴体中间有万向节，正常运作时轴体连接静电植砂机器与电机，距离地面1米，该轴主要作用：通过转动使传送带上的砂砾震动并均匀分布，更好吸附在膜片上。机器北侧角为该机器的控制电柜（内有机器静电电压开关、传送带开关、上极板升降开关等），距控制电柜西侧0.9米位置为静电发生器。现场勘验时发现，该传动轴已断裂，连接机器的一端掉落；传动轴电机盖子脱落；轴体中间缠绕着杨**的衣物，有撕扯及割裂痕迹；轴体下方散落着水桶、安全帽、口罩、手套、美工刀等物品。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡：杨**，男，53岁，侗族，身份证号************，户籍住址为************，系浙江一达研磨有限公司静电植砂操作工。

直接经济损失约133万元。

（六）事故善后情况

2024年6月4日，浙江一达研磨有限公司已与死者家属签订调解协议。

（七）安全生产社会化服务机构情况

浙江群安安全生产技术咨询有限公司（原名永康市群安安全生产技术咨询有限公司），成立于2015年09月22日，统一社会信用代码913307843554208568（1/1），注册地址位于浙江省金华市永康市东城街道金都路6号永康国际会展中心办公楼七楼6716号；法定代表人蒋钰霏；经营范围：一般项目：安全咨询服务；消防技术服务；标准化服务；特种作业人员安全技术培训；园区管理服务；公共安全管理咨询服务；企业管理咨询；环保咨询服务；安防设备销售；消防器材销售；业务培训（不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训）；特种劳动防护用品销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2023年7月1日，永康市群安安全生产技术咨询有限公司与浙江一达研磨有限公司于签订了《企业安全生产社会化服务合同》，服务期限自2023年7月1日至2024年6月30日，服务费8000元。

2023年12月21日，永康市群安安全生产技术咨询有限公司与永康市人民政府东城街道办事处签订《安全生产技术咨询服务合同》，服务期限自2023年12月21日至2024年12月20日，服务费19万元。

二、事故直接原因分析

（一）静电植砂机器传动轴未安装防护装置[]。

（二）杨**安全意识淡薄。未关停静电植砂机器，违规进入传动轴区域作业，外衣与传动轴接触引起旋转缠绕，勒压颈、胸部致机械性窒息死亡。

三、有关单位存在的主要问题

（一）事故责任单位

浙江一达研磨有限公司

1.安全风险辨识、隐患排查治理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[]的规定：生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未及时发现并消除静电植砂机器传动轴未安装防护装置等风险隐患，企业安全生产检查流于形式。

2.安全生产教育和培训不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[]的规定：对杨**关于静电植砂岗位的安全教育培训不到位，未保证其具备必要的安全生产知识，导致员工安全意识淡薄，违规操作。

3.主要负责人履职不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）项、第（三）项、第（五）项[]：未规范制定和完善静电植砂岗位操作规程；未组织制定安全生产教育和培训计划，相关岗位安全生产教育培训不到位；未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度，督促本单位安全生产检查工作不到位，未严格按《涂附模具流水线设备操作要求》，对设备上的轴、链条、皮带轮、皮带及其他运转部分，设置防护罩和防护板，未能及时发现并消除传动轴未安装防护装置潜在的风险隐患。

4.车间主任履职不到位。车间主任严**负有现场管理职责，未做好车间日常隐患排查治理工作：在发现相关设备传动轴未安装防护装置，且公司有开会指出传动轴的位置需加装防护罩的情况下，未能及时消除安全隐患。

（二）事故相关单位

浙江群安安全生产技术咨询有限公司

1.未严格履行与企业及东城街道办事处分别签订的服务合同，对企业岗位安全风险辨识不够到位，安全隐患排查不够全面。

2.作为社会化服务机构，既接受东城街道“体检站”委托，又接受企业安全生产技术咨询服务，人员混用，造成相关工作效果不佳。

（三）有关职能部门

永康应急管理局

对东城街道安全生产工作的指导及对浙江群安安全生产技术咨询有限公司的监督管理不够到位。

（四）地方党委政府

东城街道办事处

对浙江一达研磨有限公司安全生产主体责任落实情况检查不到位，督促“体检站”开展安全生产检查工作力度不足，对企业安全风险辨识和安全隐患排查不够细致、全面。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

杨**，男，静电植砂操作工，对事故发生负有直接责任，因其死亡，建议免于追究责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

严**，男，涂附磨具车间主任，对事故发生负有责任，建议追究刑事责任。

（三）对有关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门等公职人员在履职方面存在的问题，移交永康市纪委市监委依规依纪作出处理。

（四）对事故有关责任单位及责任人员的处罚建议

1.浙江一达研磨有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对事故发生负有责任，建议由永康市应急管理局依法对其作出行政处罚。

2.应**，公司法定代表人，违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对事故发生负有责任，建议由永康市应急管理局依法对其作出行政处罚。

（五）其他处理建议

浙江群安安全生产技术咨询有限公司违反《浙江省安全生产社会化服务机构分级管理规定》的相关规定，建议由永康市应急管理局依规处理。

五、事故主要教训

（一）安全生产主体责任落实不到位。“生产”与“安全”如影随形，而落实安全管理制度、落实各项防范措施毫无疑问是由企业自身去完成的。事故暴露出企业自身没有落实好主体责任，相关岗位制度及操作规程不完善、不健全，员工进行相关作业时无章可依；安全生产教育培训不到位，导致员工安全意识薄弱，漠视风险，违章作业。
    （二）企业隐患排查治理不全面。隐患是导致事故的根源，隐患不除，事故难消。加强事故隐患排查治理是贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”安全生产工作方针的必然要求。本事故中，企业忽视了静电植砂场所的安全风险辨识与日常隐患排查，未将安全生产“四有四必有：有轮必有罩、有轴必有套、有台必有栏、有洞必有盖”原则贯彻落实，未及时发现并消除静电植砂机器传动轴未安装防护装置的问题隐患。

六、事故防范和整改措施

（一）各镇（街道、区）要引以为戒，督促企业落实主体责任。落实属地管理职责，加强网格员业务培训，以应消站执法为抓手，加大处罚力度。同时，利用好“体检站”的技术服务，弥补专业能力不足，进一步督促辖区内企业严格落实安全生产主体责任，推进安全生产宣传教育，形成企业“人人讲安全，个个会应急”的浓厚氛围。

（二）职能部门要夯实监管基础，筑牢安全防线。市应急管理部门要及时开展防护装置类隐患专项整治行动，全面排查，摸清底数，通过企业自查、部门抽查等方式确保隐患无遗漏，对安全隐患整改不力的企业集中曝光严肃处理。同时，加强对安全生产服务机构及从业人员监督管理，进一步落实体检站托管和企业托管业务分离工作。

（三）安全生产服务机构要加强内部管理，提供优质安全服务。严格按照相关规定履行自身义务、责任，做到体检站托管和企业托管业务分离，杜绝人员混用现象，规范、有序开展相关业务。依照服务合同约定，提供更有针对性的安全生产技术服务，加强对企业重点岗位区域的安全风险辨识与隐患排查。

（四）企业应举一反三，依法履行安全生产主体责任。浙江一达研磨有限公司及类似企业要深刻吸取此次事故的教训，严格落实《中华人民共和国安全生产法》的要求，完善各项规章制度，建立健全各岗位操作规程；加强对员工的安全教育培训，保证从业人员熟悉并遵守各岗位安全操作规程；建立并落实隐患排查治理制度，全面排查并及时消除生产车间内存在的问题隐患；加强安全风险辨识，确保安全生产投入，按规范要求在设备传送、转动等危险区域采取相应的防护措施；按规定设立安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，提高员工安全生产的意识，确保能够及时发现并消除事故隐患，绷紧安全弦，时时敲警钟。