2023年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入学习习近平法治思想，全面贯彻落实中央、市委市政府关于法治建设的决策部署，坚持依法参保、依法施保、依法治保，为高质量建设现代化“世界五金之都 品质活力永康”提供有力法治保障。现将有关情况汇报如下：

一、主要举措和成效

一是建立健全常态化学法制度。制度化常态化开展学习，把《习近平法治思想学习纲要》纳入学习计划，作为党委（党组）理论学习中心组学习、干部培训、党员学习的重要内容，深入学习领会习近平法治思想，科学理解其重大历史性贡献，准确理解其蕴涵的深邃思想、精神要义，认真学习《法治政府建设法律法规汇编》、新《中华人民共和国行政复议法》等法律法规，持续掀起学习贯彻习近平法治思想的热潮。同时，积极动员全体干部参与学法用法“微信考试”，提升全体干部尊法学法守法用法能力。

二是开展医保基金监管集中宣传月活动。圆满承办2023年金华全市医保基金监管集中宣传月活动启动仪式，组织党员先锋队、巾帼志愿服务队开展基金监管宣传进经办大厅、进医院、进药店、进社区、进农村等“五进”现场宣传活动，医保中心设置宣传角，放置展示牌、海报等宣传素材，安排专员开展现场咨询和政策解读，在街道社区、医药机构等群众密集区域，投放典型案例曝光视频、宣传片和滚动字幕，公布举报投诉途径和奖励办法，引导人民群众广泛参与，形成全社会维护医保基金安全的强大合力。截至目前，已有定点医药机构代表200余名，医保医师2079名作出接力承诺。

三是推进省级医保基金监管基层综合治理试点工作。坚持以“社会综合治理+部门联合执法+互联网智慧监管”模式系统化推进医保基金监管工作，不断延伸驻院巡查代表制等“七大”监管载体创新项目辐射范围，成功获批省级医保基金监管基层综合治理试点。今年以来，已处理违规“两定机构”42家次，合计节约医保基金3200余万元。

四是构建“行纪刑”衔接工作机制。加强部门间的沟通协调，有效集成部门专业优势，拓展联合执法维度，深化行政处罚和刑事司法“反向衔接”机制，打造“联席会议+会商研判+联查联办”协作体系，督促推动重大案件跨部门协调处置，加快形成高效协同的基金监管新格局。同时，深化行纪“联查联办”协作机制，重点加大党员干部欺诈骗保案件联合查处力度，及时移送案件线索，依法追究当事人党纪责任，切实推动“行刑衔接”向“行纪衔接”延伸。今年共立案移送7个，刑事判决4人，不予起诉1人，党纪处分2人，行政处罚案件9起。

五是深化“四色预警”基金闭环监管。一是深化“意外伤害调查”项目，扩大“驻院巡查代表制”覆盖面，在二级以上医疗机构全覆盖基础上，在民营定点医药机构开展驻院监管。截至目前，“意外伤害”“驻院巡查”等项目共节约医保基金支出1800余万元。二是推进院端前置审核。加强医疗行为的事前、事中监管，在全市二级及以上医疗机构建立医保基金监管前置系统，通过线上实时监管，及时对超频次收费等异常数据进行事前预警提醒，遏制不合理用药等违规行为。今年以来，共通过监管前置系统预警异常数据3万余条。

六是推进行业自律管理。聚焦定点医疗机构监管检查发现的难点、堵点及普发频发违规问题，制定《永康市医疗保障基金使用负面清单》，划出行为标尺，促使监管从被动监管变为主动自查自纠，下发《永康市医疗保障局定点零售药店星级评定操作细则（试行）》，开展定点零售药店星级评定，根据评定结果划分一至四星等级，实行动态分类管理，有效规范定点零售药店医保服务行为。截至目前，负面清单已列明12大类175个具体违规问题，并完成193家定点零售药店星级评定工作，其中19家定点零售药店被评为四星级药店。

七是“双随机”部门联合监管。制定“双随机、一公开”联合检查计划，实现部门联合抽查任务超额完成。今年以来，联合市卫健局、市市场监管局、市人社局等部门开展现场检查5次，涉及医疗机构27家次，占一级及以下定点医疗机构65.85%，超额完成上级部署大于等于5%的联合检查任务。

二、党政主要负责人履职情况

一是强化组织领导。坚持把医保法治建设摆在全局的重要位置，将法治政府建设纳入年度工作要点，局党组书记、局长作为推进法治建设第一责任人,切实履行法治政府建设,班子成员相互合作,各业务科室分工配合,积极主动协助主要负责人全面履行推进法治建设第一责任人职责。局党组书记、局长带头将述法工作作为年度考核工作重要内容，督促班子成员严格履行法治政府建设责任。

二是严格落实依法行政制度建设。认真执行“三重一大”事项集体决策制度，建立科学、民主的决策程序，规范管理人、财、物，促进医保工作健康良性发展。全面落实行政执法“三项制度”要求，推进行政执法公示，做实行政执法全过程记录，完善重大执法决定法制审核，着力推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化进程。持续推进医保领域政务信息公开，以政务公开促落实、促规范、促服务。

三、2024年工作思路谋划

为进一步巩固法治政府建设工作成果并制度化，我局将继续把法治政府建设作为工作重点，加大力度推进依法行政工作，创建法治阳光的医疗保障工作新局面。

1.推进医疗保障法治政府建设，全面落实依法监管。深入学习贯彻习近平法治思想，运用法治思维和法治方式不断完善医保监督工作，全面落实行政执法“三项制度”，规范重大行政决策法制审核程序，切实提升法制审核工作质量。不断完善医保基金监管制度体系建设，提升医保依法决策、依法管理、依法办事能力，构建法治化、专业化、规范化、常态化监管格局。

2.综合施策常态监管，确保基金安全运行。巩固拓展省级医保基金监管基层综合治理试点工作成果，全面整合优化驻院巡查代表制等“七大”监管载体创新项目，深化“行纪刑”衔接工作机制作用，织密监管网络。一是强化打击欺诈骗保力度，积极参加省、市飞检，强化模糊地带问题清理。二是完善数字治理长效机制，持续深化“四色预警”监管体系。三是深化跨部门协同监管机制，完善“刑事+行政”“行政+刑事”“行政+纪检”监管链条。四是实施医保基金包容审慎柔性监管，实现从“事后处罚”到“全程服务”转变。

3.加强医保政策宣贯，全面提升群众医保政策知晓度。加大医保普法力度，以医保基金监管集中宣传月为契机，突出集中宣传与日常宣传相结合，机构宣传与社区宣传相结合，重点围绕医疗保障重点改革、重大政策、规范医保基金使用等开展宣传。加大“医保违规典型案例曝光”力度。强化典型案例的收集、整理、研究和发布工作，发挥典型案例的引导、规范、预防与教育功能。结合“医保违规典型案例曝光”活动，组织开展经常性以案释法活动，以身边人说身边事，用身边事教育身边人，推动法治宣传教育贴近基层、贴近百姓、贴近生活。

永康市医疗保障局

2024年1月22日