2024年5月21日6时40分许，位于浙江省金华市永康市象珠镇派溪吕村的永康市神奕工贸有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约108万元。

当日12时21分永康市应急管理局接110指令后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经永康市人民政府同意，立即牵头成立由市应急管理局、市公安局、市总工会、象珠镇人民政府组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、市检察院参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人、结合监控视频、综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，永康象珠神奕工贸有限公司“5·21”一般机械伤害事故是一起因安全防护不到位，作业人员在带式输送机未关闭的情况下，违规进入皮带下方进行清砂作业，被卷入带式输送机下皮带与托辊间，受钝性外力挤压致颈部损伤死亡[]的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位及人员情况

1.永康市神奕工贸有限公司，成立于2018年11月13日，统一社会信用代码9****************Y。公司地址位于浙江省金华市永康市象珠镇派溪吕村（永康市清溪工具厂内第四幢第一层），主要产品为公园椅、健身器材。经营范围为日用五金制品、日用塑料制品、五金工具，健身器材（不含弩），木竹制品、公园椅制造、加工、销售；电子产品（不含地面卫星接收设施）销售，（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），共有22名员工。

2.王**，男，汉族，身份证号码3****************8，户籍住址为浙江省永康市东城街道********号，永康市神奕工贸有限公司法定代表人。

（二）事故发生经过

2024年5月20日21时50分许，永康市神奕工贸有限公司夜班人员开始工作。23时许，刘**（造型工）开始造型、贴网片，徐*协助刘智明贴网片。

2024年5月21日6时许，徐*离开贴片工位，前往输送带下进行清砂作业。6时39分，混砂工吴**发现混砂机操作台的显示屏显示系统故障（2号皮带过载），便跑下中控台去检查2号皮带，发现徐*昏迷在2号皮带末端区域，呈半趴状，右手握清砂铁耙柄，连同右肩背部一同被卷入下皮带与托辊中，颈部被夹，左侧为铁耙头，右侧为托辊。

（三）事故现场应急处置情况

吴**发现徐*后，立刻告知徐*丈夫楼**（永康市神奕工贸有限公司夜班浇水工）及当班同事刘**、曾**（炉工）等去救人。6时46分，吴**电话通知员工明*回厂。6时50分许，吴**电话向王**汇报该事故。楼**等人到达事发位置后，发现无法将徐*直接拉出，立即开展救援。楼**使用扳手松托辊的螺丝，曾**返回车间拿来磨光机，叫楼**配合切割皮带。皮带切断后，曾**将铁耙柄抽出，楼**将徐晶救出。6时58分，楼**、曾**、明*将徐*抬出车间。7时02分，曾**拨打120急救电话。楼**提议自行开车送医，遂由明*驾驶楼永进的私家车，将徐*送往永康市第一人民医院抢救。7时34分，徐*到达永康市第一人民医院急诊，于当日8时20分，经抢救无效死亡。

12时09分，徐*外甥女拨打110报警电话。象珠派出所、永康市刑侦技术中队、永康市应急管理局和象珠镇人民政府等相关单位接到永康市公安局指挥中心指令后，立即赶赴现场进行处置。

（四）事故现场勘验情况

事故发生地点位于永康市象珠镇派溪吕村（永康市清溪工具厂内第四幢第一层）永康市神奕工贸有限公司熔融铸件车间（见图1）。熔融铸件车间中央为设备中控台，中控台南侧为加热炉。熔融铸件车间西南角放置一台造型机，造型机北侧为浇水平台，平台高约1.7米，平台下方为输送皮带，带动模具自南向北，从造型机经过浇水平台运输至下料拣货区，下料拣货区下方为回料仓。事故发生位置位于下料拣货区地下区域，较为昏暗，事故发生设备为该车间2号回砂带式输送机（见图2、图3），皮带将黏土砂从低向高运输，下方有黏土砂积累。1号柱高1.3米，2号柱高0.8米，两柱相距1.87米。2号柱上固定一条托辊，为压带轮下方第一条托辊，长0.75米，直径0.08米，托辊上有一条铁杆，与托辊相距0.06米，下层输送皮带位于托辊与铁杆中间。现场有一把清砂铁耙，柄长1.7米。耙首呈长方形（微曲），长0.5米，宽0.12米。因现场救援，下层输送皮带已被切断，清砂铁耙放置于地面上。现场未见清砂岗位安全操作规程。

图1 事故现场勘验图

图2 事发现场带式输送机侧视图

图3 事发现场带式输送机主视图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡：徐*，女，汉族，身份证号为3****************1，浙江省金华市婺城区********人，系永康市神奕工贸有限公司清砂工，持有残疾人证：听力一级，言语一级。

直接经济损失约为108万元。

（六）安全生产社会化服务机构情况

浙江诚科安环科技有限公司

该公司成立于2019年7月，统一社会信用代码9****************0。公司地址位于浙江省金华市永康市哈尔斯路6号，法定代表人为胡**。经营范围为建设工程施工、建设工程设计、安全咨询服务、安全技术防范系统设计施工服务、环保咨询服务、环境保护专用设备销售、环境保护监测、企业管理咨询、业务培训等。

2023年12月7日，浙江诚科安环科技有限公司以金华市中道安环科技有限公司名义与永康市神奕工贸有限公司签订生产安全管理提升服务合同。服务期限自2023年12月30日至2024年12月29日，为期一年，费用为人民币6000元整。浙江诚科安环科技有限公司与金华市中道安环科技有限公司实际负责人及员工均相同。

2023年4月20日，浙江诚科安环科技有限公司与永康市象珠镇人民政府签订安全生产技术服务合同。服务期限自2023年4月25日至2024年4月24日，为期一年，费用为人民币12万元整，目前尚未续约。

二、事故直接原因分析  

（一）事故发生位置的托辊未采用防护板进行防护[]。

（二）徐*在带式输送机未关闭的情况下[]，违规进入皮带下方进行清砂作业，将身体置于易挤夹部位[]，清砂铁耙手柄及徐*手臂被卷入带式输送机下皮带与托辊之间，导致颈部被托辊及铁耙头挤压死亡。

三、有关单位存在的主要问题

（一）事故责任单位

永康市神奕工贸有限公司

1.安全风险识别、安全隐患排查治理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条[]的规定，该公司未组织过安全生产隐患排查，未形成相关书面记录；对清砂岗位的安全风险认识不足，未能及时发现易挤夹部位未安装防护设施的隐患。

2.安全生产教育和培训实施不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[]的规定，未对清砂作业人员进行专门的安全教育培训，未保证从业人员具有必备的安全生产知识。

3.夜班管理人员缺位。该公司未安排专门的夜班管理人员，致使现场安全管理缺位，未能及时对徐*不停机清理的行为进行制止。

4.主要负责人履职不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[]第（一）项、第（二）项、第（三）项和第（五）项的规定，法定代表人王**未与公司全体员工签订安全生产责任书;未组织制定公司安全生产规章制度和清砂等岗位的操作规程；未对所有员工开展三级安全教育培训，已开展培训的人员培训时长不足；未督促、检查本单位的安全生产工作，未组织建立公司隐患排查治理制度，未及时消除员工违规进入带式输送机易挤夹部位作业、带式输送机易挤夹部位未安装防护板等事故隐患。

（二）事故相关单位

浙江诚科安环科技有限公司

1.未按照合同约定内容对永康市神奕工贸有限公司提供安全生产管理服务，未派出技术员进行检查[]。

2.浙江诚科安环科技有限公司在与象珠镇签订安全生产技术服务合同中部分条款履行不到位[]，未跟踪企业履行安全生产主体责任情况。

（三）有关职能部门

永康市应急管理局

作为行业主管部门，未及时督促象珠镇对辖区内的高温熔融企业进行跟踪整治，对浙江诚科安环科技有限公司和金华市中道安环科技有限公司指导不到位。

（四）地方党委政府

象珠镇人民政府

作为属地政府，安全生产工作落实不到位。永康市神奕工贸有限公司为《永康市应急管理局关于永康市高温熔融金属作业安全专项整治实施方案》（永应急〔2023〕27号）名单企业，对该企业整治情况跟踪落实不到位。未对企业主体责任履行情况进行检查，对企业隐患整改督促不到位。对委托的第三方安全服务机构未按合同履职的行为失察。

四、对有关人员和单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

徐*，女，清砂工，对事故发生负有直接责任，因其死亡，建议免于追究责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

王**，男，永康市神奕工贸有限公司法定代表人，对事故发生负有责任，建议追究刑事责任。

（三）对有关公职人员处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门等公职人员在履职方面存在的问题，移交永康市纪委市监委依规依纪作出处理。

（四）对事故有关责任单位处罚建议

永康市神奕工贸有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故发生负有责任，建议由永康市应急管理局对其依法作出行政处罚。

（五）其他处理建议

浙江诚科安环科技有限公司违反《浙江省安全生产社会化服务机构分级管理规定》的相关规定，建议由永康市应急管理局依规处理。

五、事故主要教训

（一）隐患排查工作存在盲区。神奕公司、中介机构、属地政府对带式输送机易挤夹部位的认识不足，都忽视了在易挤夹部位范围内作业存在的风险，未对防护挡板安装情况进行检查，对在易挤夹部位范围内作业缺乏应有的重视。

（二）安全教育培训流于形式。对员工安全生产教育培训不全面、不深入、不具体，员工不具备清砂岗位必备安全知识。《带式输送机安全规范GB14784-2013》中明确规定，对输送机没有防护装置的部位进行检查、清扫等作业，应在输送机停车并关闭驱动装置后进行。但在本次事故中，作业人员安全意识淡薄，在输送机未停机的情况下擅自在带式输送机易挤夹部位范围内进行清砂作业。且该员工为残疾人，该公司未对残疾人员工开展针对性的安全生产教育培训。

（三）企业负责人主体责任履职不到位。永康市神奕工贸有限公司主要负责人作为企业的领导者，未督促企业的安全生产工作，未认真贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针。

六、事故防范措施建议

（一）各镇（街道、区）要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，加强对辖区内生产经营单位的排查。要着重检查生产设备安全防护设施的安装情况。同时督促辖区内各个生产经营单位提高安全生产意识，加强风险识别和隐患排查，确保安全生产教育和培训扎实有效，精准落实安全生产管理工作，推动企业落实主体责任。象珠镇应当加强对网格长和网格员履职监督，提高网格员培训质量，进一步重视各项专项整治工作，确保相关整治跟踪到位，对安全防护设施开展专项检查，对存在违法行为的依法处理。加强对第三方安全服务机构管理，督促机构按合同相关要求履职，促进机构进一步提升服务能力，提高服务质量。

（二）坚持“管行业必须管安全”的监管理念，落实行业监管责任。市应急管理局要对高温熔融金属作业安全专项整治工作查漏补缺、督促到位。同时加强对中介机构及其从业人员监督管理，对履职不到位的机构及人员依法依规处理。

（三）推动打造优质服务的安全生产社会化服务机构。服务机构要严格依照国家法律法规，遵循客观公正的原则，定期对企业开展全面、细致的安全检查，着重检查企业风险点及主体责任履职情况，向企业提供客观真实、准确专业的书面报告，指导企业切实履行安全生产管理职责，确保企业及时整改隐患。

（四）生产经营单位要依法履行应尽的安全生产主体责任。永康市神奕工贸有限公司要深刻吸取事故教训，切实履行企业安全生产主体责任，配备夜班管理人员并督促其履行职责，加强生产现场的安全管理；要结合生产实际，完善企业安全生产规章制度及各岗位安全操作规程；加强对员工的安全教育培训，落实新入职员工三级安全教育培训计划，保证员工在上岗前熟悉本单位风险点并严格遵守相关安全制度及操作规程，杜绝员工违规作业；加强风险识别和隐患排查治理，准确识别各岗位风险，设置明显安全警示标志及安全防护设施，及时发现并消除机械设备未安装防护设施所存在的隐患，落实“有轴必有套，有轮必有罩，有台必有栏、有洞必有盖”铁律，将安全生产管理工作落到实处，确保企业安全生产。