2024年3月25日15时07分许，位于永康市花溪路228号的浙江鸿丰精工科技有限公司车间1-5楼消防烟感、喷淋系统消防工程发生一起高处坠落事故，造成1人受伤，后送往医院进行抢救，于2024年4月6日死亡，直接经济损失约80万元。

2024年3月28日16时49分许市应急管理局接110指令后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经永康市人民政府同意，立即牵头成立由市应急管理局、市公安局、市建设局、市总工会、现代农业装备高新技术产业园区管理委员会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、市检察院参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人、结合监控视频、综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，永康现代农业装备高新技术产业园区浙江鸿丰精工科技有限公司车间1-5楼消防烟感、喷淋系统消防工程“3.25”一般高处坠落事故是一起因陈*林使用移动式脚手架前未将行走轮有效制动，安装消防烟感时违规在移动式脚手架上架设便携式木折梯，陈*林在便携式木折梯上进行打孔作业时移动式脚手架发生位移导致移动式脚手架翻倒，造成陈*林从离地约2.49米的高处坠落受伤后抢救无效死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故责任单位

工程承包单位：河南协力建安实业有限公司浙江分公司，营业场所位于浙江省杭州市钱塘新区财通中心2022室，负责人为姜*明，为有限责任公司分公司，成立于2017年12月04日，统一社会信用代码：91330101MA2AYGC216(2/2)，经营范围包括消防安全设施工程施工、电子与智能化工程施工、建筑机电安装工程专业施工（以上范围凭有效资质证经营）、中央空调设备上门安装；销售：消防安全设备器材、消防工程材料、五金交电、化工原料（除化学危险品及易制毒危险品）、仪表阀门、安防监控设备、电控机电产品、机械起重设备。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）总公司为河南协力建安事业有限公司，拥有消防设施工程专业承包壹级、建筑机电工程专业承包壹级资质，持有安全生产许可证。

（二）事故责任人员

1．陈*华，男，汉族，身份证号码为33****************，浙江省金华市金东区孝顺镇人，浙江鸿丰精工科技有限公司车间1-5楼消防烟感、喷淋系统消防工程实际负责人。

2．姜*明，男，汉族，身份证号码为33****************，浙江省江山市新塘边镇人，河南协力建安实业有限公司浙江分公司负责人。

（三）其他相关单位

工程建设单位：浙江鸿丰精工科技有限公司，注册地址位于浙江省金华市永康市西城街道花溪路228号，法定代表人为方*康，为有限责任公司，注册资本为壹仟贰佰万元整，成立于2015年12月31日，统一社会信用代码：91330784MA28D8E692(1/1)，经营范围包括精密机械设备、农业机械及配件研发、制造、销售；食品加工机械、家用电器、电机，日用五金制品（不含计量器具）制造、销售；货物和技术进出口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（四）工程概况

浙江鸿丰精工科技有限公司车间1-5楼消防烟感、喷淋系统消防工程范围为浙江鸿丰精工科技有限公司车间1-5楼喷淋、烟感、水泵房。工程造价人民币按建筑平方计算，建筑平方26432平方，以43.8元/平方计算，投资额合计1157721元为限额以下小型工程[]。消防工程安装合同签订于2024年1月30日，工程开工竣工日期为2024年2月25日至2024年4月25日，截至2024年3月25日，该工程4楼已完成施工。浙江鸿丰精工科技有限公司在该工程开工前未以书面的形式向现代农业装备高新技术产业园区管委会提供工程信息。

（五）工程所在厂房概况

浙江鸿丰精工科技有限公司生产车间一共有5楼，每层建筑面积约为5200平方米，1-4楼生产车间厂房已办理房产证。

5楼生产车间厂房为原建筑4楼顶层女儿墙上搭建钢构形成的生产车间厂房，浙江鸿丰精工科技有限公司5楼生产车间厂房建设于2021年5月，完工于2021年8月，投产于2021年11月，该厂房仅向现代农业装备高新技术产业园区管委会职能科室进行了总平面图的审批，未办理建设工程规划许可证、建设工程施工许可证以及房产证。

（六）工程发包情况

2024年1月中旬，浙江鸿丰精工科技有限公司决定对该公司生产车间1-5楼进行消防改造，浙江鸿丰精工科技有限公司车间1-5楼消防烟感、喷淋系统消防工程在未进行招投标的情况下，浙江鸿丰精工科技有限公司通过熟人徐启发介绍与陈*华进行协商。

在签订工程合同前，浙江鸿丰精工科技有限公司表示该工程需要拥有相关消防资质的企业承建，陈*华联系其好友高*成得知河南协力建安实业有限公司浙江分公司其总公司河南协力建安实业有限公司拥有消防设施工程专业承包壹级资质，分公司可以使用总公司的资质承揽工程，于是陈*华通过高*成向河南协力建安实业有限公司浙江分公司负责人姜*明表示，想以河南协力建安实业有限公司浙江分公司的名义承揽工程，姜*明同意了陈*华的要求，并在合同上盖上了河南协力建安实业有限公司浙江分公司公章。事后陈*华经高*成之手向姜*明支付1000元作为“茶水费”。2024年1月30日陈*华以河南协力建安实业有限公司浙江分公司的名义与浙江鸿丰精工科技有限公司签订工程合同。陈*华实际负责工程的施工及管理，河南协力建安实业有限公司浙江分公司不参与该工程的施工、管理，没有在该工程设立项目部，配备项目经理、安全员等管理人员。

工程开工之后陈*华将工程分为1-3楼烟感、喷淋，4-5楼烟感、喷淋四个部分，陈*林夫妇负责4-5楼烟感安装。陈*华与陈*林约定以4.6元/平方米计算劳务费用，在消防烟感安装完成后支付80%劳务费用，在工程验收后支付剩下的全部劳务费用，陈*华提供施工所需的材料，陈*林自己准备施工的工具、脚手架、木折梯等。

（七）事故发生经过

2024年3月25日，陈*林夫妇在浙江鸿丰精工科技有限公司生产车间5楼西南侧楼梯间进行消防烟感的安装，14时49分许，陈*林先将便携式木折梯从车间搬进楼梯间，然后与其妻子严*莲一同将架设了一层的脚手架（底部有四个行走轮，可直接移动）推进楼梯间并固定位置。15时01分许，陈*林爬上脚手架平台，在平台上将便携式木折梯拉上去并展开搭好。15时02分许，陈*林爬上便携式木折梯用自带的电钻进行打孔作业，其妻子严*莲在脚手架旁进行辅助工作（主要是将材料递给陈*林）。15时07分许，陈*林所在的脚手架因底部支撑点处的行走轮未固定发生滑动，脚手架随之倒塌，其本人直接从搭在脚手架平台上的木折梯上坠落至地面，摔倒在楼梯间地板上，头朝车间门口，脚朝向下楼梯口，头部向右肩偏转，当场陷入了昏迷。事故发生时，陈*林及其妻子严*莲均未佩戴安全帽、安全绳等防护用品。

（八）事故现场勘验情况

事故发生地点位于浙江省金华市永康市西城街道花溪路228号的浙江鸿丰精工科技有限公司厂房5楼西南侧的楼梯间（如图1所示）。该楼梯间层高约4.6米，陈*林进行打孔作业的孔洞位置高约4.0米。脚手架共一层，高约1.79米，平台长约1.83米，宽约0.98米。便携式木折梯撑开搭好后，底部撑开长度约1.6米，高约2.38米，陈*林事故发生时所站在的木折梯二级阶梯高约0.7米（如图2所示）。                                                      

图1 浙江鸿丰精工科技有限公司厂区示意图

图2 事故现场脚手架及便携式木折梯搭建示意图

（九）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡：陈*林，男，汉族，身份证号为33****************，浙江省金华市金东区孝顺镇人，系浙江鸿丰精工科技有限公司车间1-5楼消防烟感、喷淋系统消防工程烟感安装工。

直接经济损失：约80万元人民币。

二、事故应急处置及善后情况

（一）事故现场应急处置情况

2024年3月25日15时07分许，陈*林坠落后，陈*林妻子严*莲看到陈*林躺在地面上，耳朵处有出血，已经没有意识。陈*林侄子陈*健与陈*林夫妇在同一楼层进行消防水管安装工作，15点08分，陈*健得知事故发生后赶至事故点并拨打了120。15点20分，120急救医生赶到现场，先对陈*林进行现场急救，后将陈*林送往永康市中医院抢救。20点09分，陈*林送往金华市中心医院进行抢救。3月28日16点39分，陈*健拨打110电话报警。4月6日15时37分陈*林于金华市中心医院死亡。

（二）事故善后情况

2024年4月23日，陈*华已与死者家属签订调解协议书。

三、直接原因分析

经调查，事故发生地点位于室内，排除大风、降水等自然灾害因素对该事故的影响。

经认定，本次事故的直接原因：

陈*林在使用移动式脚手架时，违规将便携式木折梯放置在移动式脚手架上[]，并且在未佩戴任何安全防护用品[]的情况下在木折梯上从事高处打孔作业，且未采取有效的制动措施将脚手架的行走轮有效固定[]，导致移动式脚手架发生位移并翻倒，造成陈*林从离地约2.49米的高处坠落后抢救无效死亡。

四、有关责任单位及人员存在的主要问题

（一）事故责任单位

河南协力建安实业有限公司浙江分公司。1.未设置工程安全管理机构。河南协力建安实业有限公司浙江分公司未按规定[]在浙江鸿丰精工科技有限公司车间1-5楼消防烟感、喷淋系统消防工程设立项目部、配备项目经理及安全员对工程现场施工情况进行安全管理。2.未对作业人员进行技术交底。事故工程中未设置相关技术人员，在开工前未按规定[]向作业人员进行技术交底，没有告知作业人在本次工程作业的过程中应当注意的安全施工技术要求。3.安全教育不到位。未按规定[]对员工开展安全教育培训，未保证从业人员具有必备的安全生产知识，没有根据事故工程情况对员工使用脚手架的相关安全要求进行教育培训。4.未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品[]。公司未给员工提供施工所需的劳动防护用品，且员工进行高处高处打孔作业时，未佩戴任何安全防护用品。5.出借资质[]。允许他人使用本单位资质承揽工程。

（二）事故责任人员

1．工程实际负责人：陈*华。（1）挂靠他人承揽工程[]。借用其他公司资质承揽工程。（2）未建立健全并落实安全生产教育培训制度，未保证安全生产所需资金的投入，未对所承担的工程定期进行专项安全检查[]。未组织施工现场人员进行安全生产教育培训，未向现场作业人员提供安全防护用品，未对工程作业人员使用移动式脚手架作业的情况进行专项安全检查。

2．河南协力建安实业有限公司浙江分公司负责人：姜*明。主要负责人履职不到位[]。未对事故工程员工开展安全教育培训，未针对事故工程特点进行隐患排查，未及时消除陈*林违规使用便携式木折梯构成违章作业、陈*林人员未佩戴任何防护用品进行高处打孔作业等隐患。

（三）地方党委政府

现代农业装备高新技术产业园区管委会。1.网格员履职不到位。在网格内进行巡查时未能及时发现事故工程是否办理信息登记手续、未佩戴任何防护用品等问题[]，未能及时将巡查到的存在建设工程的情况反馈至现代农业装备高新技术产业园区管委会相关职能科室。2.现代农业装备高新技术产业园区管委会对限额以下小型工程管理上存在短板。现代农业装备高新技术产业园区管委会代表市政府对辖区内工程建设行使监督管理职能[]，对网格员关于限额以下小型工程监督管理业务指导不到位[]，未有效的将上级下发的《金华市限额以下小型工程管理暂行办法》文件学习落实，网格员未具备相应的业务能力。除此之外，现代农业装备高新技术产业园区管委会未及时向辖区内企业宣传《金华市限额以下小型工程管理暂行办法》文件相关要求，没有及时将限额以下小型工程信息报备的要求传达到位。3.未对违章建筑采取处理措施。企业将违章建筑作为生产车间使用从事生产经营活动。

五、其他相关单位存在的主要问题

工程建设单位：浙江鸿丰精工科技有限公司。1.违章搭建厂房。浙江鸿丰精工科技有限公司生产车间5楼仅规划调整总平面图找现代农业装备高新技术产业园区管委会进行了审批，并未办理建设工程规划许可证[]以及建设工程施工许可证[]。2.未履行限额以下小型工程建设单位相关管理责任[]。未主动将工程信息提供给所在属地政府，未能及时制止工程中陈*林违章作业、进行高处打孔作业时未佩戴任何劳动防护用品等不符合安全生产条件的作业行为。

六、对有关人员和单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

陈*林，男，烟感安装工，对事故发生负有直接责任，因其死亡，建议免于追究责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

1．陈*华，男，浙江鸿丰精工科技有限公司车间1-5楼消防烟感、喷淋系统消防工程实际负责人，对事故发生负有责任，涉嫌犯罪，建议追究刑事责任。

2．姜*明，男，河南协力建安实业有限公司浙江分公司负责人，对事故发生负有责任，涉嫌犯罪，建议追究刑事责任。

（三）对有关公职人员处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府公职人员在履职方面存在的问题，由市纪委监委依规依纪依法组织开展审查调查。

（四）对责任单位的处理建议

1．河南协力建安实业有限公司浙江分公司，对事故的发生负有责任，建议由应急管理部门依据相关法律法规依法作出处理；对违法出借资质行为，建议由建设部门依法处理，处理结果报永康市应急管理局。

（五）其他处理建议

1．浙江鸿丰精工科技有限公司未主动将工程信息提供给所在属地政府、未能及时阻止违章作业，且存在违章搭建厂房的行为，建议由现代农业装备高新技术产业园区管委会对其依法作出处理，处理结果报永康市应急管理局。

七、事故主要教训

（一）工程施工现场管理缺位。工程施工现场管理水平的高低是能否促进工程安全施工，保障作业人员生命财产安全的重要因素。但是在本次事故工程中，由于施工单位对工程施工现场管理的缺位，是本次事故发生的重要原因，一是没有根据工程的施工特点进行专项安全检查，没有及时制止作业人员违规作业；二是没有提供并督促作业人员佩戴安全防护用品，进行高处打孔作业的作业人员没有佩戴安全帽、安全绳等防护用品。

（二）作业人员安全意识淡薄。在本次工程中，作业人员虽然主观上明白使用移动式脚手架需要将行走轮制动，在使用脚手架之前，仍然没有对脚手架底部的行走轮采取有效的制动措施，且在进行高处打孔作业时没有佩戴任何安全防护用品。此外作业人员还为了施工方便，违规将便携式木折梯设置在移动式脚手架上以获取额外的高度进行作业，种种不安全的行为构成了本次事故发生的直接原因。

（三）“挂靠”问题突出。本次工程中，工程实际负责人借用他人资质、名义承揽工程，未成立工程项目部，配备项目经理、安全员等管理人员进行安全管理，造成了工程建设中的安全防护用品配备不足、作业现场专项安全检查等多项安全管理缺失，员工违章作业时有发生，安全隐患屡见不鲜，如果“挂靠”问题得不到有效的解决，建设工程安全生产形势就无法取得明显的改善。

八、事故防范措施建议

（一）现代农业装备高新技术产业园区管委会要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，化“被动”为“主动”。要加强对网格员的业务指导，明确网格员应尽的职责，促进网格员在网格内巡查时尽职履责，同时建立网格员巡查后的问题反馈机制，及时的将网格员巡查发现的问题反馈至各个职能科室，做好相关问题隐患从发现到解决的闭环工作。

（二）各镇（街道、区）要引以为戒，吸取事故教训，针对性的开展工作。立即开展辖区内限额以下小型工程的排查，要创新工作机制，辖区内只要是涉及建设工程的，都要求建设单位向有关部门申请办理建设工程施工许可证，杜绝建设单位自行判断建设工程是否为限额以下小型工程，从源头上加强管理。除此之外，要强化网格管理的作用，网格员在巡查的过程中要加强敏感性，发现新建工程后及时汇报有关部门，同时督促企业加强安全管理落实主体责任。

（三）市建设局要加强对乡镇（街道）限额以下小型工程质量、安全、文明施工管理的业务指导、服务工作。加强“条线”上工作人员业务培训，从而打造在乡镇（街道）落实对限额以下小型工程相关工作的重要抓手。除此之外市建设局应根据《 住房和城乡建设部关于印发建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法的通知》文件精神，加强对建设工程“挂靠”现象的打击，以“严”的基调，“铁”的手腕倒逼企业落实主体责任。做到抓重点，树典型，促教育，以点带面的推动全市建设工程规范化。

（四）各工程建设单位要提高对安全生产的认识。主动向相关部门备案在建工程，依法办理相关手续，主动接受监管。同时在签订合同时要加强对施工单位相关资质的审核，督促施工单位设立工程项目部配备项目经理、安全员等管理人员对施工现场管理，提高施工现场安全管理水平。

（五）各施工单位要依法履行各自的安全生产主体责任。一方面是严禁将自身资质借用给他人承接业务。另一方面是加强对施工现场的管理，设立工程项目部并配备项目经理、安全员等管理人员。除此之外还要加强安全生产资金投入，向作业人员配备符合国家标准或行业标准的安全防护用品，加强施工现场的隐患排查工作，杜绝作业人员违章作业的情况发生。