今年以来，永康市医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，以服务大局为主线，以人民健康为中心，紧紧围绕市委市政府和上级医保部门年度重点工作目标任务，扛主责、担主业，扎实做好经办服务、支付改革、基金监管等各项工作，持续推进医疗保障事业高质量发展。

一、特色亮点工作

一是开展国家带量采购药品进村卫生室工作。下发《永康市国家带量采购药品进村卫生室活动试点实施方案》《永康市集采药品进村卫生室奖励办法的通知》等文件，落实严密的采购流程，加强对集采药品占比、诊疗人次、服务人口满意度等方面考核，鼓励村卫生室优先使用集采药品，推进分级诊疗制度落地落实，减轻患者负担。截至目前，206家村卫生室可采购集采药品种类达到500余种，合计获奖励金额约16万元。

二是强化源头自治推进“保姆式”监管向“自律式”监管转变。创新引入信息化手段，在全市二级以上医疗机构建立医保基金监管前置系统，通过事前预警提醒、事中精准管控等功能开展线上实时监管，及时对异常数据进行全程管控，并强化事后多维分析运用，变事后被动监管为前期主动干预防范，有效拦截遏制不合理用药、过度诊疗等违规行为，进一步引导定点医药机构强化自我管理主体责任，逐步实现由“保姆式”监管向“自律式”监管模式的转变。今年以来，通过监管前置系统拦截违规5.2万次，减少医保违规金额151万元。

三是获金华市医保基金精细化监管医疗吸氧项目试点。积极开展医疗吸氧项目试点工作，按照自愿原则选取吸氧试点医疗机构，综合运用物联网、区块链等前沿信息技术，动态监测在床病人的吸氧情况，采集住院病人在床吸氧的真实数据，实现对特定医疗服务场景的有效事中监管。

四是开展医保基金使用能力提升工程。组建巡回宣讲团，对全市47家定点医疗机构开展巡回宣讲，巡回宣讲团成员立足各自岗位特性，积极筹备，将医保基金使用监督管理条例、省市飞检常见问题等纳入宣讲内容，制定宣讲主题清单，医疗机构按需点单，针对性开展宣讲活动。目前，已在第一人民医院等医疗机构开展了10期巡回宣讲，1200余名一线医务人员参与培训，宣讲会上座率高达98%。

二、工作总结

（一）强化党建统领，夯实清廉之基

1.推动党纪学习教育落地生根。结合医保实际制定党纪学习教育工作方案，用好理论学习中心组、“三会一课”及主题党日等载体，实行“集中辅导+常态自学”“线上+线下”等模式，组织党员原原本本学、逐章逐条学，并围绕警示教育这一关键环节，通过传达剖析身边违纪典型案例、观看警示教育片等方式，切实引导党员干部知敬畏、存戒惧、守底线，自觉将党规党纪内化于心、外化于行。目前，共开展集中学习8次，开展警示教育2次，累计培训学习150余人次。

2.深化“五廉”行动推进清廉医保建设见行见效。一体推进“机制兴廉、以学促廉、智慧助廉、整治塑廉、品牌育廉”等五廉行动，精心打造“局机关—医保中心—驻院服务站—基层医疗机构”的“清廉文化长廊”，部署开展“清廉医保大讲堂、清廉医保走基层、清廉医保示范岗建设”等系列活动，将清廉思想、清廉制度、廉洁文化融入医保工作全过程，推动形成重点突出、相互衔接、以点带面的清廉医保建设格局。

3.扎实推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作。牵头开展医保领域欺诈骗保突出问题专项治理，聘请第三方医疗专家团队开展基金大数据分析和病案评审工作，重点对2023年全市胃肠镜检查后入院的所有病历进行分析，并抽取200份现场核查，检查发现有8家定点医疗机构存在胃肠镜高套、低标等违规行为，涉及金额148.55万元。

（二）坚持惠民利民，持续释放改革红利

1.综合施策推动医保基金提质增效。根据2024年医保基金总额控费目标的工作安排，出台并下发《永康市控制医疗费用不合理增长的十条措施》，每周调度重点病组均次费用数据、每旬开展综合分析，动态跟踪定点医疗机构工作进度，及时督促指导问题整改。

2.推进长期护理保险落地试点工作。将长护险试点工作纳入年度重点任务，根据民生实事任务进度表，将年度任务分解细化，明确工作重点和进度，确保达到长期护理保险参保人数52万人的目标，实现职工、城乡全覆盖。

3.落实“三个100%”兜底保障工作。健全跨部门信息共享和交换机制，建立困难群众台账管理，及时落实医疗救助待遇，实现困难群众资助参保率、医疗救助政策落实率、高额费用化解率三个100%。截至目前，共资助困难群众参保3841人，资助金额903万元；医疗救助6.64万人次，救助金额574万元；化解困难人员高额医疗费用4人，化解率100%。

（三）坚持便民利民，稳步提升经办效能

1.全面做实各级民生实事。省级民生实事方面：实行全省医保参保人员“一地签约，全省共享”基层门诊签约报销比例达60%，省内异地结算定点医院开通率达100%。根据金华市长护险专班要求，有序推进长期护理保险制度，确保达到2024年新增参保人数52万人以上的目标；金华市级、永康市级民生实事方面：目前，全市已有206家村卫生室（社区卫生服务站）配备使用国家带量采购药品，提前完成全年目标，完成率达187%。

2.扎实做好2024年参保扩面工作。持续做好城乡居民医保参保缴费工作，加强宣传发动，优化经办服务，推动基本医保“应保尽保”。2024年度永康市基本医疗保险参保率达99.98%，大病保险选缴率达98.53%。

3.推进医保经办增值化服务。深化打造“康康·医保”服务品牌，积极推进“互联网+医保”建设，开展医保“刷脸付”试点工作，目前7家医院已实现“刷脸”支付。同时充分发挥“康康·医保小屋”辐射引领作用，开展医银服务战略合作，打造“医银驿站”，目前已建成“医银驿站”16家。并在永康市中医院等7家二级及以上公立医院延伸建立医保驻院服务站，实现医保高频服务事项在医院端办理。目前7家医院已全部投入运行。

（四）坚持全面监管，确保基金安全运行

1.全面推进药品追溯全生命周期精准监管。通过实行班子分组蹲点包干、每日通报进展情况等举措，督促指导定点医药机构加快系统接口改造，建立精准高效的数据交互机制，全面采集药品追溯信息。同时，强化医保、卫健、市场监管等部门协同，推进生产、采购、销售等全过程智能监管，从源头上防范药品倒卖行为的发生。截至目前，已接入医保药品耗材追溯码信息采集系统定点医药机构253家、接入率达100%，上传率达90%以上。

2.保持打击欺诈骗保高压态势。一是开展安全体检综合巡查工作。根据巡查方案和巡查重点，结合医院类别和规模，确定巡查机构名单，配合组建省、市、县级巡查组，入驻医疗机构开展实地巡查，及时反馈巡查发现的问题，提出巡查整改要求，督促指导医疗机构做好问题整改。今年以来，共处理违规“两定机构”77家次，暂停医保服务协议15家，解除医保服务协议11家，行政处罚案件4起，公开曝光典型案例26起。二是开展打击欺诈骗保“百日行动”。聚焦重点机构、重点线索、重点问题开展打击欺诈骗保专项整治暨救助人员高频住院专项整治，依法依规、从严从快处置检查发现的问题，对欺诈骗保行为形成强大震慑。截至目前，共处理违规“两定机构”23家次，暂停医保服务协议6家，解除医保服务协议8家。

3.深化“四色预警”基金闭环监管。一是“驻院巡查代表制”项目，第三方监管队伍驻点开展常态化实地巡查，从医疗服务门诊、住院、购药全过程着手，核查医疗行为真实性、规范性、合理性。今年以来，驻院巡查共核查14117人次，发现问题55个，下发预警告知书32个，节约医保基金近620万元。二是“意外伤害调查”项目，今年以来，共调查外伤病人4058人次，其中不可报681件，涉及医疗总费用约701万元。三是“智能审核”工作。今年以来，智能审核疑点数据237.19万条，扣回违规金额达512.69万元。

三、2025年工作思路

1.持续推进参保提质扩面。在现有基础上，进一步拓展参保人群，扩大医疗保险参保覆盖面，确保应参尽参、应保尽保，努力夯实医保“基本盘”。

2.健全“15分钟医保服务圈”。加强医银合作，在我市各乡镇农商银行基层网点（分理处）、丰收驿站等乡村金融服务站点设立“医银驿站”16个以上，方便群众就近办理医保业务。

3.推动医保政务服务增值化改革。持续推进“互联网+医保”建设，跨省异地就医直接结算医疗机构开通率达92%，医保高频事项全省通办覆盖我市所有乡镇。

4.加快建立长期护理保险制度。按照金华出台的长期护理保险实施办法和细则，执行全市统一政策，制定经办管理服务规程，确保2025年我市建立城乡一体的政策型长期护理保险。

5.推进职工医保门诊共济改革。根据金华统一部署，有序推进职工医保门诊共济改革，改进职工医保个人账户计入办法，优化职工医保门诊统筹报销政策，普通门诊政策范围内报销比例不低于50%。

6.开展出生缺陷补充保险试点工作。聚焦孕产妇及患有出生缺陷新生儿特殊群体，以创新型保险及金融服务为牵引，高质量实施出生缺陷补充保险项目，逐步形成长效、规范的出生缺陷补偿机制，从而提升居民出生缺陷预防意识，降低严重致死致残出生缺陷发生率，提高居民健康水平和生活质量。

7.提升集采药品使用率。依托浙江省医疗保障信息平台，动态研判带量采购中选企业药品与非中选企业药品的使用情况，对非中选企业药品用量明显超出中选用量的医疗机构及时予以预警，确保合约到期的带量采购中选企业药品使用量不低于50%。

8.持续推进打击欺诈骗保专项行动。根据省局统一部署，持续开展定点医药机构安全体检综合巡查工作，按计划对定点医药机构开展全覆盖式实地巡查。强化常态化监管，推行“双随机、一公开”监管常态化，实现定点医药机构检查率100%，投诉举报查处率100%。

9.开展医保基金精细化监管。积极开展医疗吸氧项目试点工作，创新医保基金监管方式，探索以智能化设备为依托，综合运用物联网、区块链等前沿信息技术，建立非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，切实提升监管效能。

10.加强党的全面领导。全面学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和重要讲话精神，做到学思用贯通、知信行统一，不断推动习近平新时代中国特色社会主义思想在丽州大地落地生根，为高质量建设现代化“世界五金之都 品质活力永康”，奋力谱写中国式现代化生动实践的永康篇章贡献医保力量。